Qu’est-ce qu’une mutuelle santé d’entreprise ?

Pour pouvoir prendre soin de sa santé efficacement, il est indispensable d’être couvert par une bonne mutuelle ou assurance santé. Il existe plusieurs catégories de mutuelles santé, y compris la mutuelle santé entreprise, également appelée mutuelle patronale. Il s’agit d’un contrat de frais de santé collectif que les employeurs du secteur privé sont tenus de mettre en place pour leurs salariés.

La mutuelle collective d’entreprise a pour finalité de protéger les salariés et, dans certains cas, les dirigeants, en leur fournissant une couverture santé complémentaire. Cette couverture vise à compléter les remboursements offerts par la Sécurité sociale, couvrant partiellement ou intégralement les frais médicaux des employés, qu’ils soient ou non liés à leur activité professionnelle. Depuis le 1er janvier 2016, en vertu de la loi relative à la sécurisation de l’emploi, faisant suite à l’accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, l’implémentation d’une mutuelle collective est obligatoire pour tous les employeurs du secteur privé. Ce dispositif ne s’applique pas aux employés du secteur public, qui peuvent bénéficier de mutuelles dédiées à la fonction publique ou souscrire à des contrats individuels.

La mise en place d’un contrat mutuelle collectif se réalise au sein de l’entreprise et doit être formalisée par un acte juridique. Il existe plusieurs méthodes pour établir cette couverture collective :

  • Une décision unilatérale de l’employeur, couramment utilisée dans les TPE et PME. L’employeur sélectionne et souscrit à la mutuelle, puis remet au salarié un bulletin d’adhésion, les conditions générales du contrat, et une attestation d’affiliation à la complémentaire santé.
  • Par référendum, où l’employeur soumet aux salariés une proposition qui sera acceptée ou refusée par vote. Le résultat est ensuite communiqué à la DIRECCTE (Directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi).
  • Via une convention ou accord collectif, où un syndicat représentatif, ayant recueilli la majorité des suffrages exprimés, peut négocier et signer un accord avec l’employeur concernant la mutuelle d’entreprise.

La mise en place de la mutuelle peut également influer sur la couverture des ayants droit des salariés. En cas de départ de l’entreprise, la portabilité des droits permet de maintenir la mutuelle entreprise pour une durée pouvant aller jusqu’à 12 mois sous réserve que le départ ne résulte pas d’une faute lourde et que le salarié bénéficie des allocations chômage. La portabilité prend fin lorsque le salarié retrouve un emploi. Elle n’est pas applicable aux retraités, bien qu’ils puissent souscrire à une couverture individuelle proposée par l’assureur. Si un contrat de travail est suspendu pour maladie avec indemnisation, la mutuelle est généralement maintenue.

Le contrat de mutuelle d’entreprise offre un panier de soins minimum, qui correspond à un niveau minimal de garanties au profit des salariés. Ce panier de soins inclut :

  • La prise en charge intégrale du ticket modérateur pour les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie, à l’exception de certains postes comme les cures thermales et l’homéopathie, selon les contrats.
  • Le remboursement du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.
  • Les soins dentaires, incluant les prothèses et l’orthodontie, remboursés à hauteur de 125% du tarif conventionnel de la Sécurité sociale.
  • Une prise en charge des équipements d’optique, renouvelée tous les deux ans, avec un remboursement minimal de 100€ pour les verres simples et jusqu’à 200€ pour les verres progressifs.

En complément de ces garanties de base, les mutuelles d’entreprise peuvent offrir des services additionnels comme :

  • Le tiers payant, permettant de ne pas avancer les frais de santé.
  • Des services d’assistance ou d’accompagnement en cas de besoin spécifique (aide à domicile, soutien en cas d’hospitalisation, etc.).

Il est important de noter que la couverture précise et le niveau des garanties peuvent varier en fonction de l’accord de branche ou des choix effectués par l’entreprise et le contrat souscrit.

Les employés ont la possibilité de refuser l’adhésion à la mutuelle santé d’entreprise dans certaines conditions spécifiques :

  • Si l’employé bénéficie déjà d’une couverture en tant qu’ayant droit dans le cadre d’une autre mutuelle santé, il peut maintenir cette couverture jusqu’à son échéance. De même, les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) sont aussi éligibles à cette dispense.
  • Les salariés en CDD de moins d’un an, les travailleurs à temps partiel ou les apprentis peuvent opter pour la non-adhésion.
  • Dans le cas où la mutuelle a été mise en place par une décision unilatérale de l’employeur, sans consultation ou accord des représentants du personnel, les salariés déjà présents dans l’entreprise avant cette décision peuvent refuser de s’y affilier.

Il existe d’autres cas de dispense autorisés, tels que la couverture par une assurance santé individuelle souscrite avant la mise en place du régime collectif par l’employeur, ou pour les salariés bénéficiant d’un contrat de mutuelle collective obligatoire dans un autre emploi. Chaque cas de dispense doit être justifié et déclaré à l’employeur selon les modalités prévues.

La résiliation d’une mutuelle collective d’entreprise, également connue sous le nom de mutuelle patronale, est soumise à des règles spécifiques.

Pour les dirigeants d’entreprise :

En tant que dirigeant, vous avez le droit de résilier le contrat de la mutuelle collective dans les cas suivants :

  • Si l’assureur procède à une augmentation des cotisations.
  • Si une révision des garanties est imposée en raison d’évolutions légales.

Ces situations vous donnent la possibilité de chercher un nouvel assureur. Les conditions de résiliation sont généralement détaillées dans les conditions générales de votre contrat de mutuelle collective. Un préavis de résiliation de 30 jours, notifié par courrier recommandé, est habituellement requis. Il est important d’informer les salariés de la démarche de résiliation en avance, en respectant les procédures similaires à celles utilisées pour la mise en place du contrat initial.

Pour les salariés :

En tant que salarié, vous pouvez résilier votre adhésion à la mutuelle d’entreprise dans les circonstances suivantes :

  • Fin de CDD, démission, licenciement ou départ à l’étranger.
  • Si vous bénéficiez d’une couverture via la complémentaire santé obligatoire d’un conjoint.

Vous disposez d’un délai de 3 mois après le changement de situation pour effectuer votre demande de résiliation, en fournissant les justificatifs nécessaires, particulièrement si vous êtes couvert par une autre complémentaire santé obligatoire.

Notez que certaines mutuelles peuvent avoir des dispositions particulières, il est donc conseillé de consulter les conditions spécifiques de votre contrat pour les procédures de résiliation.

Il est requis que tous les salariés d’une entreprise privée s’inscrivent à la complémentaire santé collective proposée par leur employeur. Il est fréquent que les ayants droit, tels que le conjoint et les enfants du salarié, soient inclus dans cette mutuelle d’entreprise.

Cependant, lors de l’établissement de la complémentaire santé collective, l’employeur a la possibilité de décider si l’adhésion des ayants droit est obligatoire ou facultative, ce qui donne naissance à la notion de mutuelle familiale.

Si l’adhésion des ayants droit est autorisée :

  • Le conjoint d’un salarié désirant être rattaché au contrat en tant qu’ayant droit doit soumettre une demande et peut résilier sa complémentaire santé individuelle si nécessaire.

Si la mutuelle d’entreprise offre une couverture familiale obligatoire :

  • Le conjoint sera automatiquement inclus dans le contrat.
  • Toutefois, si le conjoint est également salarié et déjà couvert par une mutuelle obligatoire via son propre employeur, il peut demander à être dispensé de l’adhésion à la mutuelle d’entreprise.

Le coût d’une mutuelle d’entreprise peut varier considérablement en fonction de plusieurs facteurs :

  • Niveau de garanties santé proposé (de base ou haut de gamme).
  • Services complémentaires inclus, tels que l’assistance.
  • Données démographiques des salariés (statut de cadre ou non-cadre, âge, situation familiale, etc.).
  • La convention collective applicable à l’entreprise.
  • Le taux de participation financière de l’employeur aux cotisations.

En moyenne, le coût mensuel par salarié peut aller de 7 € à 150 €, mais il est essentiel de se référer au contrat spécifique de l’entreprise pour les détails précis.

La mise en place d’une mutuelle d’entreprise offre des bénéfices fiscaux tant pour les employeurs que pour les salariés :

  • Pour les employeurs, les cotisations versées au titre de la complémentaire santé sont déductibles du bénéfice imposable de l’entreprise.
  • Pour les salariés, les cotisations sont exemptées de l’impôt sur le revenu et ne sont pas soumises aux cotisations sociales, dans la limite des plafonds établis par la loi.
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