Comment ça marche les mutuelles santé d’entreprise ?

Les mutuelles d’entreprise offrent des avantages tant pour les salariés que pour les employeurs du secteur privé. Il est essentiel de comprendre ce qu’est une mutuelle d’entreprise obligatoire, son utilité et son processus de mise en place. Par la suite, nous examinerons le cadre juridique ainsi que les garanties obligatoires et optionnelles de la mutuelle d’entreprise. Que se passe-t-il si un employé refuse d’adhérer à la mutuelle d’entreprise ? Ou si son contrat prend fin ?

Une mutuelle d’entreprise, également appelée mutuelle de groupe, vise à fournir une protection sociale à tous les employés de l’entreprise. Cette option est généralement plus économique pour les salariés par rapport à une mutuelle individuelle, car l’entreprise peut bénéficier de tarifs négociés. La mutuelle d’entreprise s’engage à couvrir les frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.

Les conditions sont uniformes pour tous les salariés, bien qu’il puisse y avoir des variations de garanties entre les cadres et les non-cadres, et ces garanties peuvent également s’étendre aux membres de la famille en tant qu’ayants droit (enfants, partenaires, personnes à charge, etc.).

La mutuelle d’entreprise obligatoire a pour principal rôle de compléter les remboursements de la Sécurité Sociale sur les dépenses de santé des salariés, d’où son appellation courante de “complémentaire Santé Entreprise”. L’adhésion à la mutuelle d’entreprise est généralement un signe d’intégration réussie dans l’entreprise, car elle est souvent souscrite en même temps que le contrat de travail, à moins que l’employé ne la refuse ou qu’il ait déjà une autre mutuelle conforme à la loi.

Pour tous les salariés, la mutuelle d’entreprise obligatoire offre une protection, ce qui contribue également à la protection de l’employeur conformément à la loi. Les caractéristiques collectives de la mutuelle d’entreprise permettent de proposer des garanties différentes en fonction des catégories professionnelles présentes dans l’entreprise. De plus, cette mutuelle offre la possibilité aux salariés de souscrire à une autre mutuelle afin d’optimiser les remboursements ou d’améliorer les garanties, ou simplement de souscrire à des garanties supplémentaires si celles de la mutuelle d’entreprise et de la Sécurité Sociale ne sont pas suffisantes.

Responsabilité de l’employeur :

En général, les démarches pour la mise en place de la mutuelle d’entreprise sont gérées par l’employeur, de la conception à la mise en place administrative, bien que les salariés puissent être consultés lors de la présentation du contrat.

Obligation des entreprises :

Toutes les entreprises privées doivent offrir une mutuelle santé collective à leurs employés, couvrant au moins 50% des cotisations salariales et respectant les critères définis par l’ANI ou l’accord de branche.

Méthodes de mise en place :

Plusieurs méthodes sont disponibles, telles que se référer à la convention collective, organiser un référendum ou opter pour une décision unilatérale de l’employeur (DUE), offrant ainsi une flexibilité à l’employeur pour choisir la meilleure approche.

Modification du contrat :

Si les garanties ne sont plus adaptées, l’employeur et/ou les syndicats peuvent modifier le contrat selon la procédure initiale de mise en place, par exemple, par DUE, référendum ou accord collectif, en fonction de la méthode initiale choisie.

Procédure d’adhésion :

Une fois la mutuelle choisie, l’employeur demande aux employés de remplir un formulaire d’adhésion pour bénéficier de la couverture offerte, assurant ainsi la participation effective des salariés.

La Loi de Sécurisation de l’Emploi n°2013-504 du 14 juin 2013 a introduit le contrat frais de santé collectif, couramment désigné sous le nom de mutuelle d’entreprise obligatoire. Cette législation a marqué la promotion du contrat collectif responsable pour les salariés, sans distinction de statut (cadres ou non cadres), de genre, d’âge, de poste de responsabilité, etc.

Depuis le 1er janvier 2016, l’article L.911-7 du Code de la Sécurité Sociale s’applique, stipulant que tout salarié doit obligatoirement bénéficier de la complémentaire santé proposée par l’entreprise qui l’emploie. Il convient de noter que les associations régies par la Loi 1901, employant des salariés, sont également soumises à cette obligation. Le contrat responsable est soumis à des exigences en matière de prestations de santé et de taux de remboursement.

L’obligation de la mutuelle d’entreprise a été mise en place en 2016 car précédemment, les entreprises offrant une mutuelle santé étaient assez rares et les salariés en pâtissaient, risquant de renoncer à certains soins en raison d’un remboursement insuffisant de la Sécurité Sociale. Les niveaux de couverture de base ont été définis par le Décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014, puis plus récemment par le Décret n° 2019-11 du 11 janvier 2019 et le décret n° 2019-65 du 31 janvier 2019, ces deux derniers portant notamment sur les frais d’optique, les frais dentaires et les prothèses auditives.

Le décret mentionné précédemment, le décret n°2014-1025 du 08/09/2014, établit le « Panier de soins minimum » qui vise à garantir l’accès des citoyens français à une couverture santé de base. Ces garanties obligatoires sont définies dans l’article D.911-1 du Code de la Sécurité Sociale daté du 08/09/2014 et doivent être respectées par les entreprises souscrivant un contrat responsable et solidaire. Les principales garanties obligatoires comprennent :

  • La prise en charge totale du ticket modérateur sur toutes les consultations et les prestations remboursées par la Sécurité Sociale, à l’exception des cures thermales, de l’homéopathie et de certains médicaments (à préciser) ;
  • La prise en charge totale du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation (en 2019, ce forfait était de 20 € en hôpital ou en clinique privée conventionnée et de 15 € en psychiatrie) ;
  • La prise en charge des dépenses dentaires à hauteur de 125 % de la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) pour les prothèses et l’orthodontie ;
  • La prise en charge des dépenses d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (qui devient un an en cas d’évolution de la vue ou pour les enfants et mineurs), avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € ou 200 € pour une correction complexe.

D’autres garanties pour la mutuelle d’entreprise sont facultatives, telles que le remboursement des honoraires au-delà du reste à charge, des frais d’hospitalisation si le professionnel de santé est adhérent au contrat d’accès au soin.

Selon la législation en vigueur, la mutuelle d’entreprise obligatoire ne peut généralement pas être refusée par les salariés, surtout si le contrat est signé en même temps que le contrat de travail à la date d’embauche. Cependant, certains cas spécifiques permettent à un salarié de se dispenser de cette obligation. Par exemple :

  • Le salarié est déjà actif dans l’entreprise lors de la mise en place de la mutuelle d’entreprise et il bénéficie déjà d’une complémentaire santé individuelle : sa dispense est valable jusqu’à la date d’échéance annuelle de sa mutuelle individuelle ;
  • Le salarié est déjà couvert par une mutuelle d’entreprise obligatoire avant son recrutement, notamment celle de son conjoint ;
  • Le salarié travaille pour plusieurs employeurs et est déjà couvert par une mutuelle ailleurs ;
  • Le salarié est en CDD de moins de 12 mois, mais il doit souscrire à une mutuelle ailleurs ;
  • Le salarié travaille à temps partiel pour l’entreprise et le montant de la cotisation est supérieur ou égal à 10% de son salaire ;
  • Dans le cas où deux conjoints travaillent dans la même entreprise, l’un peut être inscrit comme assuré principal et l’autre en tant qu’ayant droit.

Si un salarié quitte l’entreprise sans avoir commis de faute grave, il peut continuer à bénéficier de la portabilité de ses droits pendant un maximum de 12 mois, à condition qu’il bénéficie d’une indemnité de chômage de Pôle Emploi. Pendant cette période, il ne paie plus de cotisation en raison de la mutualisation.

Après les douze mois de portabilité du contrat de mutuelle d’entreprise, le salarié a la possibilité de conserver son contrat de manière individuelle. Il peut également y ajouter ses ayants droit. Le fait de quitter l’entreprise pour partir en retraite ne donne pas droit à la portabilité. Cependant, le senior peut maintenir la mutuelle en payant des cotisations dont le montant est calculé de manière progressive pendant les trois premières années. Au-delà de la troisième année, il n’y a plus d’augmentation du montant de la cotisation, qui est fixé à 50% de plus que la cotisation initiale quand il était encore actif dans l’entreprise.

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