Lexique mutuelle : les termes à savoir de la complémentaire santé -1

Pour bien faire le choix d’une mutuelle entreprise ou d’une assurance santé, il importe de saisir le sens des jargons les plus courants dans ce milieu. En effet, on entend souvent des mots tels que tiers payant, base de remboursement, ticket modérateur, forfait journalier, reste à charge lorsqu’on contacte une mutuelle sans qu’on ne comprenne pas vraiment ce qu’ils signifient. Nous vous proposons donc des explications concernant ces termes.

Cette expression désigne une maladie grave ou incapacitante officiellement reconnue par l’Assurance Maladie. Elle nécessite un suivi médical continu et un traitement prolongé de plus de six mois, souvent associé à des coûts élevés. Dans certains cas, l’assurance maladie obligatoire peut offrir une prise en charge intégrale, soit 100% de la base de remboursement (BR) des dépenses relatives au traitement de cette maladie. Selon l’article L. 324-1 du Code de la Sécurité Sociale, il existe des affections de longue durée qui sont exonérantes, permettant ainsi l’exonération du ticket modérateur, et d’autres qui ne le sont pas.

Les organismes d’assurance maladie offrent des aides financières aux individus à faibles revenus afin de leur permettre l’accès à une couverture complémentaire santé. Cette aide se manifeste par une réduction significative du montant de la cotisation et par une exemption totale de l’avance des frais lors des consultations médicales. Les bénéficiaires de l’ACS bénéficient également de tarifs médicaux régulés, sans dépassements d’honoraires, y compris chez les médecins de secteur 2. De plus, ils sont exemptés des franchises médicales et du forfait de 1 euro. Le montant de l’aide, attribué pour une durée d’un an renouvelable, varie selon l’âge de la personne et la composition de son foyer. Cette aide inclut aussi des réductions sur les factures de gaz et d’électricité.

L’appareillage médical, ou les dispositifs médicaux, représente une catégorie essentielle de prestations médicales utilisées dans certains traitements. Ce terme englobe les prothèses externes, les fauteuils roulants, les béquilles, les pansements, entre autres. Il est à noter que, dans la plupart des cas, les équipements optiques et auditifs ne sont pas inclus dans cette catégorie par les complémentaires santé.

Les auxiliaires médicaux sont des professionnels de santé paramédicaux essentiels, incluant les orthophonistes, les infirmiers, les kinésithérapeutes, les podologues et les pédicures. Les frais liés à la consultation de ces professionnels peuvent ne pas être couverts par l’assurance maladie, d’où l’importance d’une couverture supplémentaire par une mutuelle pour ces dépenses non remboursées.

En matière d’assurance santé, un ayant droit est une personne qui bénéficie d’une relation de parenté avec le titulaire de l’assurance, sans être elle-même assurée. Cela peut concerner le conjoint, le concubin, les ascendants ou descendants à charge, ou une personne hébergée depuis plus d’un an. Il est important de souligner que, même après la rupture de ce lien par un divorce ou un décès, l’individu peut toujours prétendre aux prestations durant quatre années, à condition qu’il ne soit pas affilié à un régime obligatoire.

Le régime obligatoire, aussi appelé Sécurité sociale ou Régime obligatoire de protection sociale, assure la couverture partielle ou totale des frais médicaux liés à la maladie, à la maternité, et aux accidents divers. Ce système est la pierre angulaire de la protection sociale en France, fournissant une base de remboursement pour de nombreux soins de santé.

L’Assurance maladie complémentaire, également connue sous le nom de complémentaire santé, est une couverture qui rembourse, individuellement ou collectivement, les frais de santé qui ne sont pas intégralement couverts par l’Assurance maladie obligatoire. Les assurés bénéficient de remboursements en fonction des garanties souscrites. Ces garanties peuvent varier considérablement et sont essentielles pour couvrir les dépenses de santé plus substantielles.

La base de remboursement (BR) est un élément central dans le calcul des remboursements effectués par la Sécurité sociale pour les soins médicaux. Les assurés reçoivent un remboursement qui peut varier de 30% à 100% du coût des actes médicaux, selon la nature de ceux-ci. Le tarif de convention (TC) est la somme habituellement remboursée pour les soins prodigués par des professionnels conventionnés. Le tarif d’autorité (TA), en revanche, est appliqué aux actes médicaux réalisés par des professionnels non conventionnés et est généralement plus bas. Le tarif de responsabilité (TR) concerne notamment les médicaments et certains appareillages. Ces bases sont également utilisées par les mutuelles pour définir leurs propres niveaux de remboursement.

Les cliniques et hôpitaux proposent des chambres particulières pour offrir un meilleur confort et plus d’intimité aux patients hospitalisés. Bien que la Sécurité sociale ne couvre pas les frais de ces chambres sauf en cas de nécessité médicale d’isolement, leur coût peut être pris en charge par une assurance maladie complémentaire selon les termes du contrat souscrit par le patient.

La chirurgie réfractive englobe diverses techniques, dont la correction de la myopie par laser, pour rectifier les défauts visuels. Ces interventions, non remboursées par l’assurance maladie obligatoire, peuvent cependant être couvertes par des complémentaires santé, offrant ainsi une option de prise en charge pour les patients désirant améliorer leur vue sans lunettes ou lentilles.

Le contrat collectif, également appelé contrat de groupe, est un type de contrat d’assurance maladie complémentaire. Pour les entreprises privées, l’adhésion à ce type de contrat est devenue obligatoire depuis le 1er janvier 2016. Il est établi suite à une négociation entre l’entreprise et la complémentaire santé qui assure la couverture des prestations. Pour les autres secteurs, la souscription à ce type de contrat peut rester facultative.

La majorité des contrats proposés par les complémentaires santé sont qualifiés de solidaires et responsables. Un contrat est dit solidaire lorsque la complémentaire santé ne base pas le calcul des cotisations sur l’état de santé de l’assuré et ne requiert pas de questionnaire médical. Il est considéré comme responsable lorsqu’il encourage le respect du parcours de soins coordonnés, visant ainsi à optimiser la qualité et l’efficacité des soins.

La Complémentaire santé solidaire (CSS) remplace la CMU-C et l’ACS, offrant une couverture santé gratuite ou à coût réduit aux personnes aux revenus modestes, sans avance de frais ni questionnaire de santé.

Une cure thermale est un traitement médical effectué dans un centre spécialisé, utilisant les propriétés bénéfiques de l’eau thermale pour traiter certaines affections. Ces séjours thérapeutiques doivent être prescrits par un médecin pour être remboursés par l’assurance maladie, en fonction des conditions médicales de l’assuré et des critères de prise en charge.

Connu sous le nom de délai de carence ou période de stage, le délai d’attente est une période durant laquelle les frais de santé ne sont pas remboursés par l’assurance, malgré la contribution de l’assuré. Ce délai commence généralement dès l’inscription à la complémentaire santé et peut s’étendre sur une période de trois, six mois, voire plus, selon les conditions fixées par l’assureur.

Le domaine de la mutuelle santé, comme beaucoup d’autres secteurs, possède son propre jargon qui peut être difficile à comprendre pour les usagers ou les clients. Ces termes techniques sont fréquemment utilisés dans les interactions quotidiennes et leur compréhension peut grandement améliorer la communication et la prise de décision. Voici quelques raisons pour lesquelles il est crucial de maîtriser ce jargon :

  • Amélioration de la communication : Comprendre le jargon permet une interaction plus fluide entre les prestataires et les bénéficiaires, ce qui est essentiel lors de la négociation des contrats de couverture santé.
  • Prise de décisions éclairées : La connaissance des termes spécifiques aide les usagers à mieux comprendre les options et garanties disponibles, ce qui les aide à choisir les plus adaptées à leurs besoins.
  • Évitement des malentendus : La maîtrise des termes techniques peut prévenir les mauvaises interprétations qui peuvent conduire à des choix moins avantageux ou à des conflits.

La connaissance de ces termes est également cruciale lors des discussions avec un courtier en assurance santé. Un courtier doit souvent expliquer ces concepts avant de pouvoir discuter efficacement des options de couverture avec ses clients. En maîtrisant ces jargons, vous êtes mieux préparé pour faire des choix informés concernant votre couverture santé.

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