Lexique mutuelle : les termes à savoir de la complémentaire santé -4

En matière de santé, les particuliers ont conscience qu’il est indispensable de souscrire une mutuelle santé. En effet, cet organisme permet de réduire les frais liés aux consultations et traitements médicaux, ainsi qu’aux examens et équipements de santé. Pour choisir la mutuelle la plus adaptée pour soi, il est important de maîtriser le vocabulaire dédié à cette thématique. Pour vous aider à bien choisir votre assurance santé, nous vous présentons ici la suite de la liste des mots utilisés par des complémentaires santé.

Dans l’univers de l’assurance santé, il existe des médecins conventionnés répartis dans les secteurs 1, 2 et 3. Le secteur 1 regroupe les médecins qui appliquent les tarifs conventionnels définis par l’Assurance Maladie. Lorsqu’un patient consulte un médecin généraliste de ce secteur, le remboursement atteint 70% du tarif de base. Par exemple, si la consultation coûte 25 euros, la Sécurité sociale rembourse 17,50 euros. Les dépassements d’honoraires sont autorisés uniquement dans des situations spécifiques, comme une consultation hors des heures normales de bureau.
Dans le secteur 2, les médecins fixent librement leurs honoraires. Ils sont souvent d’anciens chefs de clinique et peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires avec discernement, sans prise en charge par l’Assurance Maladie. Seule une complémentaire santé adaptée peut rembourser ces dépassements selon les termes du contrat souscrit. Pour les bénéficiaires de l’AME et de la CMU-C, ces dépassements sont strictement interdits.
Pour éviter toute surprise sur les coûts des prestations, les professionnels de santé doivent afficher clairement leurs tarifs dans leur salle d’attente, incluant au moins cinq prestations courantes. Ces informations doivent être facilement visibles et lisibles pour tous.
Il existe aussi des professionnels de santé non conventionnés, appartenant au secteur 3. Dans ce cas, l’Assurance Maladie rembourse les consultations sur une base minimale, généralement comprise entre 0,49 et 0,61 euro. La complémentaire santé de l’assuré peut compléter ce remboursement selon les garanties contractuelles.

Les soins dentaires comprennent diverses interventions réalisées par un chirurgien-dentiste, comme le détartrage, le traitement des caries, la dévitalisation ou l’extraction de dents. Les tarifs pour ces soins sont régulés par la Sécurité sociale et les dentistes ne peuvent pas demander de dépassements pour ces actes. Toutefois, les remboursements de la Sécurité sociale pour ces soins sont souvent jugés insuffisants, rendant la souscription à une bonne mutuelle essentielle pour obtenir une couverture complète.

Les soins de ville, aussi appelés soins ambulatoires ou soins externes, sont des traitements dispensés en dehors des hospitalisations, par des professionnels de santé dans leur cabinet, un laboratoire de biologie ou un cabinet de radiologie. Ces soins regroupent les consultations médicales hors structures hospitalières, englobant ainsi la médecine générale, les spécialités médicales, les actes diagnostiques et les soins de première ligne.

La sur-complémentaire santé est une couverture additionnelle qui se superpose à la mutuelle standard pour améliorer le remboursement des dépassements d’honoraires, des soins dentaires spéciaux comme l’orthodontie, les frais optiques et parfois les médecines alternatives et les vaccinations, selon le niveau de garantie choisi. Cette solution est pertinente lorsque l’on ne peut pas changer de mutuelle principale, comme dans le cas d’une adhésion obligatoire à une mutuelle d’entreprise. Elle permet d’ajuster la protection selon les besoins spécifiques de l’assuré tout en respectant les règles de cumul de remboursement. Par exemple, si un assuré paie 400 euros pour des lunettes et que sa mutuelle principale couvre 300 euros, la sur-complémentaire ne pourra rembourser que les 100 euros restants.

Depuis le 1er janvier 2006, la Sécurité sociale base ses remboursements sur un taux qui dépend de la nature de l’acte médical et de la conformité au parcours de soins coordonnés. Ce taux varie généralement de 15% à 100% de la base de remboursement, qui est déterminée par une convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d’assurance maladie. Les remboursements peuvent être réduits par des franchises ou des participations forfaitaires, en fonction de l’acte et du statut de l’assuré (par exemple, en cas de maladie chronique reconnue ou de grossesse).

Le ticket modérateur représente la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement initial de l’assurance maladie, mais avant l’application du forfait hospitalier, de la participation forfaitaire ou de la franchise médicale. Ce montant constitue généralement 30% du coût total de la prestation médicale. Toutefois, les patients atteints de l’une des 30 maladies graves listées par l’assurance maladie bénéficient d’une exonération du ticket modérateur. En complément, les mutuelles ou les assurances complémentaires santé peuvent prendre en charge ce montant ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires.

Le dispositif du tiers payant permet aux bénéficiaires de l’Assurance maladie de ne pas avancer les frais médicaux dans certaines situations. Ces frais sont directement réglés par la Sécurité sociale ou par la mutuelle concernée. Ainsi, l’assuré n’a pas à payer immédiatement le professionnel de santé. Ce système est valable chez les médecins, dans les pharmacies, les laboratoires de biologie médicale et pour les soins dispensés par les infirmiers libéraux.

Les professionnels de santé peuvent prescrire divers moyens de transport adaptés à l’état d’autonomie du patient, tels que les ambulances, les véhicules sanitaires légers ou les taxis conventionnés. La prise en charge de ces frais de transport par la Sécurité sociale s’élève à 65% du tarif officiel. Pour les transports de longue distance, comme les voyages en avion, une autorisation préalable de la Sécurité sociale est nécessaire pour bénéficier d’un remboursement.

Les vaccins jouent un rôle crucial dans la prévention des maladies. Ils incluent des vaccins obligatoires comme ceux contre la poliomyélite, le tétanos et la diphtérie, ainsi que des vaccins recommandés tels que le BCG et la coqueluche. L’Assurance maladie rembourse 65% du coût des vaccins recommandés et couvre intégralement ceux contre les maladies fréquentes telles que la grippe ou la rougeole.

Une visite médicale désigne une consultation effectuée au domicile d’un patient qui n’est pas en mesure de se déplacer. Ce type de soin est essentiel pour ceux qui sont physiquement incapables de visiter une installation médicale en raison de leur état de santé.

De nos jours, la souscription à une mutuelle santé est devenue cruciale, surtout que la couverture de la Sécurité sociale diminue progressivement face à l’augmentation constante des coûts des soins de santé. Cependant, négocier et comprendre les conditions d’une mutuelle santé n’est pas toujours simple. De plus, il est essentiel de rester informé des réformes récentes, que certaines personnes pourraient ignorer, sachant que les réglementations peuvent changer après la signature de leur dernier contrat.

Il est crucial de mettre à jour ses connaissances sur les réglementations concernant les mutuelles de santé. Depuis 2015, des évolutions notables ont été introduites pour mieux contrôler les coûts des cotisations et améliorer les niveaux de remboursement des complémentaires santé. Ces changements incluent parfois des restrictions mais aussi des avantages pour les adhérents. Notamment, tous les travailleurs en France doivent souscrire à une assurance santé d’entreprise obligatoire mais peuvent également choisir de souscrire facultativement à une complémentaire santé. Selon les règles, cette dernière a pour rôle de couvrir les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale, soit partiellement soit en totalité.

Voici quelques règles importantes pour les adhérents désireux de profiter pleinement des remboursements :

  • Le choix d’un médecin traitant qui permet de bénéficier du parcours de soins coordonnés. Ce médecin gère le dossier médical de l’assuré et aide à optimiser le suivi médical tout en évitant les dépenses inutiles.
  • Connaissance des termes tels que le délai de carence, la base de remboursement, et les bonus de fidélité qui sont des paramètres clés d’une police d’assurance santé.

En somme, avant de souscrire à une mutuelle santé, il est impératif de se familiariser avec les spécificités de l’offre pour s’assurer qu’elle corresponde bien aux besoins de santé et au budget de l’assuré.

Voir tous les articles Mutuelle entreprise