Bénéficier d’une complémentaire santé par la mutuelle obligatoire

La mutuelle obligatoire doit être mise en place dans toutes les entreprises, qu’il s’agisse de PMI, de PME ou de grandes entreprises. Une formule de base est imposée par la loi si l’employeur et les employés ne parviennent pas à trouver un meilleur accord. Quelles sont les spécificités d’une mutuelle obligatoire d’entreprise? Découvrez les réponses à cette question et à d’autres dans l’article suivant.

Dès son embauche dans l’entreprise, l’employé est tenu d’adhérer à la mutuelle obligatoire. Cette dernière offre en général une couverture santé à un tarif avantageux. De plus, la couverture peut souvent être étendue à toute la famille de l’adhérent.

L’adhésion à la mutuelle est une contrainte légale au moment de l’embauche, car elle est généralement prévue par la convention collective de l’entreprise. Les nouveaux employés doivent ainsi adhérer à la mutuelle de leur nouveau lieu de travail et résilier leur contrat précédent.

En règle générale, une personne ne peut être adhérente de deux mutuelles complémentaires différentes simultanément. En rejoignant une nouvelle entreprise, l’employé doit donc résilier sa mutuelle précédente pour adhérer à celle proposée par son nouvel employeur. Il est requis de fournir un document certifiant la résiliation de son ancien contrat.

Les niveaux de garanties d’une mutuelle obligatoire sont généralement identiques pour toutes les catégories d’employés, des ouvriers aux cadres. Toutefois, comme les besoins de chacun varient, il est conseillé de choisir les garanties les plus adaptées à sa situation personnelle ou familiale.

Dans ce type de mutuelle, une part des cotisations est à la charge de l’employé, mais l’employeur prend aussi une part substantielle à sa charge. Cette structure de coût permet souvent à l’employé de réaliser des économies par rapport à une mutuelle individuelle. Les garanties offertes sont généralement plus attractives, compte tenu de l’économie d’échelle.

L’employé a la possibilité de conserver sa mutuelle obligatoire même en quittant l’entreprise, que ce soit en raison d’un licenciement, d’une démission ou d’un départ à la retraite. Cependant, il devra alors prendre en charge la totalité des cotisations, car l’employeur ne participera plus au financement.

Une partie des dépenses de santé d’un salarié n’est pas couverte par l’Assurance Maladie de la Sécurité sociale, ce qui rend nécessaire la souscription à une complémentaire santé. Dans le secteur privé, il est obligatoire pour les employeurs d’offrir une mutuelle d’entreprise à leurs salariés. Cette mutuelle santé a un caractère obligatoire pour les deux parties. En revanche, l’adhésion à une mutuelle pour auto-entrepreneur n’est pas obligatoire pour les fonctionnaires ou les travailleurs non-salariés (TNS). Pour ces derniers, l’adhésion à une mutuelle est une option individuelle.

La Loi ANI (Accord National Interprofessionnel) constitue le cadre juridique de référence pour la mise en place de la mutuelle d’entreprise, effective depuis le 1er janvier 2016. L’employeur a la liberté de définir le taux de prise en charge, qui ne peut être inférieur à 50 % mais peut aller jusqu’à 100 %. Un niveau minimal de garanties est imposé, incluant au moins :

  • le remboursement du ticket modérateur dans son intégralité pour les prestations remboursables par la Sécurité sociale ;
  • le remboursement des soins optiques, au moins une fois tous les deux ans pour les adultes et chaque année pour les enfants. Le remboursement minimal est de 100 € pour les corrections simples et de 150 à 200 € pour les corrections progressives ;
  • le remboursement des soins dentaires à hauteur d’au moins 125 % du tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale ;
  • le remboursement des frais journaliers en cas d’hospitalisation du salarié et de ses ayants droit.

Si le salarié est muté à une autre localisation, même en dehors de la région ou à l’étranger, il conserve le droit à la mutuelle d’entreprise.

Un salarié d’une entreprise privée peut refuser l’adhésion à la mutuelle d’entreprise obligatoire s’il remplit certaines conditions, à savoir :

  • il est déjà adhérent à une complémentaire Santé Solidaire ou CSS ;
  • le salarié travaille à temps partiel pour l’entreprise, est en CDD de moins de 12 mois ;
  • le salarié est déjà titulaire d’une mutuelle Santé individuelle qu’il peut conserver jusqu’à l’expiration de son contrat, puis opter pour la mutuelle d’entreprise ;
  • le salarié était déjà employé au moment de la mise en place unilatérale de la mutuelle d’entreprise par l’employeur, sans concertation avec les représentants du personnel.
  • le salarié et son conjoint travaillent pour la même entreprise, et il peut laisser son conjoint souscrire la mutuelle d’entreprise, tandis qu’il reste en tant qu’ayant-droit. Le salarié doit s’assurer que ce comportement permet une protection optimale de la famille.

À cotisation égale, les mutuelles d’entreprise sont plus avantageuses que de souscrire une mutuelle individuelle pour le conjoint et les membres de la famille. Cela est logique étant donné que l’employeur négocie pour un volume important de salariés adhérents, ce qui permet d’obtenir des tarifs attractifs auprès des assureurs, tout en offrant de meilleures garanties et conditions. Il est important de noter qu’une mutuelle d’entreprise peut proposer un panier de soins minimum avec une couverture supérieure.

Ajouter des ayants droit à la mutuelle d’entreprise est un droit acquis pour le salarié, mais cela n’a pas un caractère obligatoire. Si le salarié souhaite ajouter son conjoint, ses enfants ou d’autres personnes à sa charge depuis plus de 12 mois, il doit effectuer une déclaration auprès de l’Assurance Maladie de la Sécurité Sociale, puis les ajouter à la mutuelle d’entreprise. Un formulaire d’adhésion est à remplir, fournissant toutes les informations sur ces ayants droit. Il est à noter que l’ajout des ayants droit peut offrir certains avantages, tels que :

  • la protection sociale de tous les membres de la famille par le biais d’un seul contrat ;
  • plus besoin de gérer un prélèvement supplémentaire, car les cotisations sont directement déduites du salaire du salarié ;
  • deux cartes de mutuelle sont mises à disposition pour que le salarié et son conjoint puissent consulter directement un médecin ;
  • de meilleurs prix et garanties négociés pour l’ensemble des salariés.

Il est important de noter que les cotisations des mutuelles d’entreprise ne sont pas basées sur l’âge du salarié, contrairement à la mutuelle santé individuelle, où la cotisation augmente avec l’âge. Le salarié doit cependant accepter de payer une cotisation plus élevée, que l’employeur n’est pas tenu de prendre en charge. Dans ce cas, l’adhésion des ayants droit est facultative et dépend du choix du salarié.
En résumé, si l’employeur choisit de mettre en place une mutuelle Santé collective obligatoire pour le salarié et sa famille, il a deux options :

  • une cotisation unique, quelle que soit la situation familiale de chaque salarié ;
  • des cotisations de différents niveaux en fonction de la composition et de la taille de la famille de chaque salarié.

En fonction de l’option choisie, l’employeur inclut ou non les ayants droit dans la mutuelle obligatoire. Des exceptions peuvent être prévues par la loi en conformité avec les règles internes de l’entreprise pour des cas particuliers. Dans tous les cas, le salarié ne supporte que 50 % de la cotisation de la mutuelle obligatoire d’entreprise,, le reste étant pris en charge par l’employeur.

Lorsque le salarié arrive à la fin de son contrat ou perd son emploi pour d’autres raisons que faute grave, la portabilité de la mutuelle lui permet de bénéficier de la même couverture qu’un salarié actif. Ce droit de portabilité est limité dans le temps selon la réglementation en vigueur ou en fonction de la nouvelle situation professionnelle de l’ex-salarié.

En effet, en cas de licenciement ou de perte d’emploi, le salarié conserve les mêmes garanties pendant toute la durée de son chômage. La portabilité de la mutuelle d’entreprise a une durée maximale de 12 mois, pendant laquelle l’ex-salarié ne cotise plus en raison de la mutualisation au sein de l’entreprise. Durant cette période, il n’a pas à payer de cotisations puisque les salariés actifs en sont responsables. Toutefois, le droit à la portabilité de la mutuelle d’entreprise est soumis à certaines conditions :

  • Le salarié doit être adhérent à la mutuelle obligatoire de l’entreprise ;
  • Le salarié doit bénéficier d’une allocation de chômage ;
  • Le salarié doit quitter l’entreprise sans avoir commis de faute grave.

Si le salarié démissionne, il n’a pas droit à la portabilité de la mutuelle, car il n’a pas droit à une allocation de chômage. S’il est licencié en raison d’une inaptitude professionnelle, il a le droit à la portabilité. Cependant, en cas d’arrêt de travail pour invalidité ou de départ à la retraite, il ne peut bénéficier de ce droit, à moins de faire une demande exceptionnelle de portabilité en payant les cotisations correspondantes, qui sont généralement plus élevées. Dans tous les cas, la portabilité de la mutuelle ne peut excéder 12 mois.

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