Fonctionnement de la réforme 100 % Santé dans le cadre des complémentaires d’entreprise

La réforme “100 % Santé” a apporté des changements significatifs dans le domaine de la santé en France. Cette réforme vise à garantir un accès universel aux soins en éliminant progressivement le reste à charge pour certaines prestations médicales. Cependant, son fonctionnement au sein des complémentaires santé collective soulève de nombreuses questions et préoccupations. Ce texte se penche sur les détails essentiels de la réforme et explore comment elle interagit avec les complémentaires d’entreprise.

Contexte de la réforme

La réforme 100 % Santé, en vigueur depuis le 1er janvier 2020, a introduit de nouvelles nomenclatures pour les soins dentaires, optiques et auditifs, imposant des tarifs plafonnés sur certains équipements. Les bases de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) ont également été revalorisées pour ces types de soins. Cette réforme oblige les mutuelles santé à ajuster leurs prestations conformément aux exigences des contrats responsables et des nouvelles directives.

Objectifs de la réforme

L’objectif principal de cette réforme est d’améliorer l’accès aux soins et de réduire les dépenses de santé pour les citoyens, en proposant des paniers de soins 100% Santé en optique, audioprothèse et dentaire. Ces contrats sont considérés comme “responsables” car ils contribuent à réduire les inégalités d’accès aux soins de santé en France.

Les paniers de soins 100% Santé

La réforme 100% Santé concerne trois domaines principaux de la santé : l’optique, le dentaire et l’audition. En choisissant les options du panier 100% Santé (également appelé panier de classe A), les assurés bénéficient d’une couverture totale des frais médicaux sans avance de frais.

Il est important de noter que bien que la réforme offre une apparence de gratuité, les soins et équipements couverts ne sont pas gratuits en soi. Ils sont entièrement remboursés par la Sécurité sociale et les mutuelles santé. Cela signifie qu’une personne sans mutuelle santé ne peut pas profiter de cette couverture intégrale sans avance de frais.

De plus, les patients ont la possibilité de choisir des équipements hors du panier 100% Santé, appelés options à tarifs libres. Ces options sont remboursées selon les taux de remboursement actuels et basées sur le tarif conventionnel établi par la Sécurité sociale, ce qui peut entraîner un reste à charge variable en fonction de l’équipement choisi et du niveau de garantie de leur complémentaire santé.

Implications pour les entreprises

Pour mettre en place la Réforme “100% Santé” au sein des entreprises, des modifications de l’ancien dispositif régissant les garanties sont nécessaires. Les entreprises doivent être vigilantes lors de la conception de leurs actes de mise en place du contrat collectif, en choisissant entre la décision unilatérale, le référendum ou l’accord collectif.

Options pour les entreprises

En fonction de l’acte de mise en place choisi, l’entreprise peut prévoir deux situations :

  • Un acte de mise en place purement informatif ou portant une clause d’adaptation automatique au cas où le cahier des charges des contrats responsables est révisé, sans avoir à modifier l’acte de travail. Cependant, une clause de révision du montant et de la gestion des cotisations est à prévoir.
  • Si cette clause est absente, il est nécessaire de réviser l’acte de droit du travail pour qu’il soit en bonne et due forme avec la réalité.

Calendrier de mise en application

En ce qui concerne la mise en application effective de la Réforme 100% Santé, des dates clés ont été fixées. Depuis le 1er janvier 2020, les dispositions en matière d’optique s’appliquent aux contrats, qu’ils soient nouveaux ou renouvelés, et depuis le 1er janvier 2021, les dispositions correspondantes aux soins auditifs sont effectives, que ce soit pour les nouveaux contrats ou les contrats renouvelés.

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