Lexique mutuelle : les termes à savoir de la complémentaire santé -2

Si l’adhésion à une mutuelle constitue une alternative permettant d’envisager les importantes dépenses en santé en toute sérénité, elle comporte certains pièges dont il faut se méfier. Avant la souscription à une complémentaire santé, il importe ainsi de comprendre les termes utilisés dans le milieu de l’assurance. Cela afin de pouvoir cerner les offres et les garanties proposées par plusieurs contrats.

Il s’agit des tarifs pratiqués par certains professionnels de santé qui excèdent les montants fixés par la Sécurité sociale. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire. Toutefois, ils peuvent être partiellement ou totalement pris en charge par une mutuelle, à condition que la consultation ait lieu dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés. En dehors de ce parcours, les dépassements d’honoraires restent généralement à la charge de l’assuré.

Les dépenses réelles représentent l’intégralité des frais engagés par un individu pour traiter sa pathologie ou pour ses soins de santé. Lorsqu’une maladie est reconnue comme une affection de longue durée (ALD) par la Sécurité sociale, la prise en charge peut atteindre 100%, incluant les frais de traitement. Néanmoins, cette couverture n’est souvent pas suffisante pour absorber toutes les dépenses engagées. L’adhésion à une complémentaire santé vise à réduire ces coûts supplémentaires en offrant des garanties adaptées, comme des forfaits optiques, essentiels pour ceux ayant des problèmes de vision.

En matière d’assurance, un devis est un document précontractuel qui détaille les prestations et le coût d’une complémentaire santé. Ce document, qui ne lie pas encore l’assuré, sert d’information avant l’achat ou la réalisation des soins. L’assureur a la possibilité de refuser la souscription après avoir analysé le profil du candidat. Il est recommandé de comparer plusieurs devis avant de choisir une mutuelle.

Les hôpitaux et les cliniques sont des établissements de santé qui fournissent des soins médicaux, que ce soit en hospitalisation classique ou ambulatoire. Ils offrent une variété de soins, y compris des traitements de courte et longue durée ainsi que de la rééducation pour les patients récupérant d’une intervention chirurgicale, d’un accident vasculaire cérébral (AVC), ou d’autres conditions affectant leurs capacités.

Le forfait journalier hospitalier s’applique à tout patient hospitalisé plus de 24 heures. Il couvre les frais d’hébergement et d’entretien de l’établissement. Ce forfait aide à augmenter les revenus des hôpitaux tout en contribuant à réduire le déficit de la Sécurité sociale. Certains groupes, tels que les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS), les victimes d’accidents du travail, les donneurs d’organes, les femmes enceintes dans les derniers mois de grossesse, les nouveaux nés, et les titulaires de pensions militaires en sont exonérés. Le forfait reste à la charge du patient, car il n’est pas couvert par l’assurance maladie obligatoire.

Ces frais couvrent le coût du séjour d’un patient dans un établissement de santé, incluant les services de personnel soignant, les médicaments, les examens de laboratoire, l’hébergement, les produits sanguins et les repas. Les honoraires médicaux et paramédicaux peuvent être facturés séparément en fonction du statut de l’établissement. L’assurance maladie couvre ces frais à hauteur de 80% ou 100% dans certains cas spécifiques. Le reste peut être pris en charge par la mutuelle du patient.

Ces frais incluent le coût d’un lit et des repas pour une personne accompagnant le patient durant son hospitalisation, comme pourrait l’être un conjoint. Ces dépenses ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale, mais peuvent être remboursées par certaines mutuelles ou assurances complémentaires de santé.

La franchise est une somme qui est déduite des remboursements de la Sécurité sociale pour les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le plafond annuel de cette franchise est fixé à 50 euros. Les mineurs, les bénéficiaires de la CSS, de l’AME, et les femmes enceintes durant leur grossesse en sont exemptés. Les mutuelles dites responsables ne couvrent pas ces franchises.

Le terme “garanties” fait référence aux engagements pris par une assurance maladie complémentaire de couvrir totalement ou partiellement les frais de santé du souscripteur selon les modalités prévues dans le contrat. Ces garanties, souvent évaluées en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale, peuvent couvrir divers frais tels que l’hospitalisation, les consultations médicales, les médicaments, les actes médicaux, ainsi que les frais liés à l’optique, la dentisterie et les appareillages médicaux.

L’implantologie dentaire consiste en la mise en place d’une racine artificielle dans l’os de la mâchoire pour remplacer une dent manquante. Avant de procéder à l’implantation, le dentiste doit fournir un devis. Bien que cette intervention ne soit pas couverte par l’Assurance maladie, elle peut être prise en charge par certaines mutuelles, selon les termes du contrat souscrit par l’assuré.

Seuls les médicaments prescrits par un médecin sont éligibles au remboursement par l’Assurance maladie obligatoire. Cela assure que seuls les médicaments nécessaires et validés médicalement sont pris en charge financièrement par le système de santé publique.

L’orthodontie est une spécialité dentaire qui corrige les anomalies de position des dents et des mâchoires. Pour les enfants de moins de 16 ans, une partie des frais d’orthodontie est remboursée par l’Assurance maladie obligatoire. Une complémentaire santé peut couvrir les coûts supplémentaires, rendant ainsi le traitement plus accessible.

Parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés est un système qui garantit un suivi médical optimisé et personnalisé, facilitant également le remboursement approprié des soins. Le patient doit déclarer un médecin traitant à la Sécurité sociale, le consulter en priorité et suivre ses orientations, y compris pour les consultations spécialisées recommandées.

Cette participation forfaitaire d’un euro est retenue sur chaque acte médical, acte de biologie médicale et radiologie effectué par un adulte. Les mineurs de moins de 18 ans, les femmes enceintes dès le sixième mois de grossesse, et les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) et de l’Aide médicale d’État (AME) en sont dispensés. Les mutuelles responsables ne couvrent pas ce coût.

Le reste à charge représente la somme qui reste à la charge de l’assuré après les remboursements effectués par l’Assurance maladie. Il inclut le ticket modérateur, les franchises, la participation forfaitaire et les éventuels dépassements d’honoraires. Ces frais peuvent être couverts par une assurance maladie complémentaire, réduisant ainsi la charge financière directe pour le patient.

Pour bien choisir sa mutuelle santé entreprise, il est essentiel de maîtriser le lexique de la santé. Un lexique simplifié de l’assurance santé est souvent disponible sur internet. En prenant le temps de le consulter, vous pourrez mieux comprendre les termes de votre contrat d’assurance santé.

La compréhension de ces termes est particulièrement importante car le domaine de la mutuelle santé peut s’avérer complexe, surtout pour ceux qui gèrent déjà des problèmes de santé. Cela rend d’autant plus crucial l’apprentissage du vocabulaire spécifique à l’assurance santé.

En tant qu’adhérent et bénéficiaire de l’assurance, vous êtes au cœur du processus d’assurance santé. Vous souscrivez au contrat dans le but de bénéficier d’un remboursement, total ou partiel, de vos dépenses de santé. Voici quelques acteurs et termes clés à connaître :

  • Ayant droit : membres de la famille couverts par la même assurance.
  • Médecin traitant : votre référent médical principal dans le système de soins.
  • Tiers payant : système permettant de ne pas avancer les frais de santé couverts.
  • Courtier : intermédiaire entre vous et les assureurs, aidant à choisir la meilleure offre.

Maîtriser ces termes vous aidera à choisir sereinement la mutuelle qui correspond le mieux à vos besoins.

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