Mutuelle senior : adhérer à une mutuelle avec l’aide de la complémentaire santé solidaire (CSS)

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) constitue désormais un levier essentiel pour faciliter l’accès aux soins, notamment pour les individus aux revenus modestes, incluant les seniors bénéficiant de pensions réduites. Cette réforme vise à explorer l’éligibilité, à comprendre les frais médicaux couverts et à guider dans le processus de demande.

Les avantages

La CSS remplace depuis novembre 2019 la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire), offrant une couverture à 100% des tarifs de la Sécurité Sociale pour les personnes admissibles. Les bénéficiaires de la CSS ont accès à des soins sans dépassements d’honoraires, au remboursement du forfait journalier hospitalier, ainsi qu’à des forfaits pour les prothèses dentaires, les lunettes, les aides auditives, etc.

Tous les membres du foyer, y compris le conjoint, le concubin, le partenaire de PACS, les enfants et les personnes à charge de moins de 25 ans, peuvent bénéficier de la CSS. Parfois appelée “mutuelle à 1€ par jour”, elle peut être gratuite dans certaines situations.

Participation aux frais de soins et cotisations à payer

La cotisation à la CSS varie de 8€ à 30€ par mois, selon les revenus et l’âge de l’individu. En cas de contribution, l’assuré n’a pas à avancer les frais médicaux grâce à la dispense d’avance de frais ou au tiers payant.

Si les revenus de l’individu se situent entre 9 041 et 12 205 euros, une participation aux frais de soins est demandée, calculée en fonction de l’âge. Cette participation vise à soutenir financièrement les assurés dans leurs dépenses de santé, garantissant un coût de moins de 1 euro par jour et par personne pour la couverture complémentaire du foyer.

Amélioration de l’accès aux soins :

La Complémentaire Santé Solidaire se présente aujourd’hui comme un précieux soutien pour les personnes aux moyens financiers réduits, en particulier les retraités qui bénéficient d’une petite pension. Cela facilite considérablement leur accès aux soins.

Eligibilité et dépenses de santé couvertes :

Il est important de vérifier votre éligibilité à la Complémentaire Santé Solidaire. Il est aussi crucial de comprendre quelles dépenses de santé sont prises en compte dans ce programme.

Procédure de demande :

Un autre aspect fondamental à comprendre est la procédure à suivre pour demander la Complémentaire Santé Solidaire. Vous devez être au fait des différentes étapes et des documents nécessaires pour effectuer une demande efficace.

La CSS est attribuée sous certaines conditions, notamment en fonction des ressources financières du foyer au cours des 12 mois précédant la demande, ainsi que de l’éligibilité à la prise en charge des dépenses de santé par l’Assurance Maladie.

Conditions de ressources et d’éligibilité

Les limites de ressources dépendent de la composition du foyer. Il est important de noter que si le demandeur possède un logement gratuitement (soit en tant que propriétaire, soit en étant hébergé gratuitement) ou s’il reçoit une aide au logement, un forfait logement est ajouté à ses ressources. Cela pourrait concerner, par exemple, les personnes âgées hébergées gratuitement chez un proche.

Ressources prises en compte et exceptions

Les ressources prises en compte pour l’éligibilité à la CSS comprennent les salaires, les retraites, les pensions alimentaires, les allocations chômage et les intérêts de compte de placement imposables, entre autres. En revanche, certains revenus ne sont pas pris en compte. C’est le cas du RSA (Revenu de Solidarité Active), des prestations liées à la dépendance comme l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie), et des revenus du capital non imposables.

Information utile

Il convient de noter que les personnes âgées qui perçoivent l’ASPA (Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées) bénéficient d’un abattement sur le montant de cette allocation pour déterminer leur éligibilité à la CSS. Pour un bénéficiaire unique, l’abattement est de 71 €. Pour un couple de bénéficiaires, l’abattement est de 110 €.

La demande de la Complémentaire santé solidaire peut être réalisée via le site web Ameli de l’Assurance maladie ou par correspondance postale.

Pièces justificatives nécessaires

Divers justificatifs devront être fournis lors de la demande, tels que :

  • L’Asdir (Attestation de Situation Déclarative à l’Impôt sur le Revenu),
  • L’avis de taxe foncière,
  • L’avis de taxe locale d’habitation.

Délai de réponse et renouvellement
La décision de l’Assurance maladie intervient dans un délai de deux mois à compter de la réception de la demande. L’éligibilité à la CSS est annuelle. De ce fait, la demande doit être renouvelée chaque année. Il est conseillé d’envoyer la demande de renouvellement entre deux et quatre mois avant la date d’expiration.

Informations utiles

  • Le renouvellement de la CSS est automatique pour les personnes âgées qui bénéficient de l’Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées (ASPA).
  • Les personnes bénéficiant du RSA (Revenu de Solidarité Active) et de l’ASPA ont droit automatiquement à la CSS. Cette mesure est entrée en vigueur le 1er janvier 2022. La demande de CSS est transmise simultanément avec la demande de RSA ou d’ASPA. Néanmoins, le demandeur peut renoncer à ce droit lors de sa demande. Si la personne est déjà bénéficiaire du RSA, elle doit soumettre à sa caisse d’assurance maladie le formulaire S3711.

Le coût de la CSS varie en fonction des revenus de chaque foyer. Pour les personnes aux revenus les plus modestes, la CSS est gratuite. Pour celles devant s’acquitter d’une participation, le montant varie selon l’âge de chaque membre du foyer.

Ci-dessous un tableau récapitulatif des contributions financières mensuelles du bénéficiaire selon son âge et sa région de résidence :

Âge au 1er janvier Cas général En Alsace-Moselle
De 50 à 59 ans 21 € 7,30 €
De 60 à 69 ans 25 € 8,70 €
70 ans et plus 30 € 10,50 €

Les bénéficiaires de la CSS ont le choix de leur organisme gestionnaire, pouvant opter pour leur caisse d’assurance maladie ou un organisme complémentaire figurant sur la liste des gestionnaires agréés. Les droits et garanties restent les mêmes, quel que soit l’organisme choisi.

La décision

L’individu qui bénéficie de la Complémentaire santé solidaire a le choix de l’organisme qui gérera son contrat. Il a deux options :

1. Sa propre caisse d’Assurance maladie,
2. Un organisme complémentaire (soit une mutuelle, une compagnie d’assurance ou une institution de prévoyance). Ce dernier doit figurer sur la liste des organismes complémentaires qui gèrent la Complémentaire santé solidaire. Cette liste est disponible sur le site www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr.

Si l’individu ne spécifie pas son choix, sa Complémentaire santé solidaire sera gérée par sa caisse d’assurance maladie.

Garanties et droits

Quel que soit l’organisme gérant la Complémentaire santé solidaire, les droits et garanties demeurent les mêmes. Cependant, si l’assuré a choisi un organisme gestionnaire et que le renouvellement de son droit n’est pas accepté, il bénéficiera d’un contrat de sortie pendant un an. Ce contrat offre des garanties similaires à celles de la Complémentaire santé solidaire et un tarif réglementé (le double de la Complémentaire santé solidaire avec participation).

Pour les détenteurs d’une complémentaire santé existante

Ceux qui ont déjà un contrat de complémentaire santé en cours doivent rester avec leur organisme gestionnaire, à condition qu’il figure dans la liste. Dans le cas où des cotisations ont été trop perçues, l’organisme leur remboursera l’excédent.

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