• À qui s’adresse cette mutuelle obligatoire en entreprise ?
• Qui peuvent être exemptés de l’adhésion à cette mutuelle de groupe ?
• Comment se fait la mise en place de cette assurance santé de groupe ?
• Les avantages d’une mutuelle d’entreprise
• Que comporte le panier ANI ?

La mutuelle obligatoire d’entreprise est similaire à une mutuelle individuelle, mais elle présente plusieurs avantages notables pour les salariés. Par exemple, elle prend en charge le paiement du ticket modérateur, c’est-à-dire les frais qui ne sont pas couverts par l’Assurance Maladie. Cela inclut également le tiers payant, qui permet aux adhérents de ne pas avancer de frais lors de l’achat de médicaments en pharmacie ou pour des analyses médicales.

Généralement plus économique que la mutuelle individuelle, la mutuelle d’entreprise offre des prestations similaires, voire meilleures, grâce à des conventions d’entreprise qui définissent des clauses très claires pour une couverture de santé optimale.

Tout le personnel d’une entreprise, y compris les cadres et les dirigeants, bénéficie de la prestation d’une mutuelle de groupe. Les avantages s’étendent aussi aux ayants-droit des salariés, ce qui réduit considérablement les frais de santé pour toute la famille. Cela constitue un avantage supplémentaire significatif pour les employés d’entreprises.

À qui s’adresse cette mutuelle obligatoire en entreprise ?

La complémentaire santé pour les salariés, également appelée mutuelle société obligatoire, est destinée aux entreprises du secteur privé, indépendamment de leur taille. Le financement est réparti, avec au moins 50% pris en charge par l’employeur, le solde étant supporté par le salarié. Ce dispositif ne concerne pas les particuliers employant des aides à domicile ni le secteur public. L’employeur a le droit de sélectionner l’organisme de santé qui lui semble le plus approprié, sous certaines conditions :

• au moins la moitié du montant de la cotisation est à la charge de l’employeur,
• la couverture santé doit proposer un socle de garanties minimales,
• tous les salariés doivent être couverts, à l’exception de ceux qui bénéficient d’une dispense d’adhésion,
• le conjoint marié ou pacsé ainsi que les ayants droit doivent être couverts, ceci étant obligatoire depuis l’année 2018.

Qui peuvent être exemptés de l’adhésion à cette mutuelle de groupe ?

La complémentaire santé est généralement obligatoire pour tous les salariés sauf exceptions précises. Ces exceptions peuvent inclure :

• le salarié bénéficie déjà d’une autre couverture santé collective, que ce soit en tant que conjoint ou ayant droit,
• il a souscrit à une mutuelle individuelle avant son embauche. Il peut être exempté jusqu’à la date d’échéance de son contrat santé individuel. Après cela, il devra adhérer à la mutuelle d’entreprise,
• il est bénéficiaire de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire )
• il a un contrat à durée déterminée ou est apprenti depuis moins d’un an. Une autre complémentaire santé est également possible si le contrat ou l’apprentissage dure plus d’un an,
• le salarié travaille à temps partiel et sa cotisation représente au moins 10% de son salaire brut,
• le salarié était déjà en poste lors de la mise en place de la mutuelle et le choix de l’organisme a été fait unilatéralement par l’employeur avec une participation financière des salariés.

Les cas de dispenses doivent être clairement énoncés dans le contrat de mutuelle de groupe. Le salarié devra rédiger une demande écrite et fournir les justificatifs nécessaires s’il souhaite être dispensé.

Comment se fait la mise en place de cette assurance santé de groupe ?

Pour instaurer cette mutuelle d’entreprise, l’employeur a plusieurs options. Il peut la mettre en place via un accord d’entreprise, un référendum au sein de l’entreprise ou par décision unilatérale, en particulier dans le cas des petites entreprises comptant moins de 20 salariés. Lors de la sélection de la mutuelle, il est crucial de considérer divers éléments tels que les garanties minimales, les délais de carence, le tiers-payant, la rapidité des remboursements, ainsi que les conditions tarifaires. Les comparateurs en ligne peuvent s’avérer utiles pour aider à ce choix.

Les avantages d’une mutuelle d’entreprise

La mutuelle d’entreprise présente de nombreux avantages pour les salariés et les employeurs. Du côté des salariés, cette couverture santé est un gain de temps et une économie financière. En ce qui concerne les employeurs, ils peuvent bénéficier d’exonérations fiscales et de réductions de charges sociales. Ces mesures renforcent également leur image en tant qu’employeurs responsables et soucieux du bien-être de leur personnel.

Que comporte le panier ANI ?

Conformément à l’article D911-1 du Code de la Sécurité Sociale, le panier de soins ANI aborde quatre principaux postes de soins : soins dentaires, optiques, ticket modérateur et forfait hospitalier.

Le Ticket Modérateur

Le panier ANI couvre la totalité du ticket modérateur, à savoir le montant restant à la charge de l’assuré après la contribution de la Sécurité Sociale, pour les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie.

Cependant, certains éléments sont expressément exclus de cette obligation de prise en charge :

• Les cures thermales
• L’homéopathie
• Les médicaments remboursés à 35% ou 15% (qualifiés de service médical rendu faible ou modéré)

Le Forfait Journalier Hospitalier

La complémentaire santé en entreprise doit également rembourser le forfait journalier hospitalier de manière illimitée en durée. Ce forfait inclut des services non couverts par l’Assurance maladie, tels que les frais d’hébergement et de restauration pendant le séjour hospitalier.

Il est à noter que cette obligation ne s’applique qu’aux établissements hospitaliers, les établissements médico-sociaux et les maisons de retraite en sont exemptés.

Le Panier de Soins Dentaires

Dans le contexte du “100% santé”, les prothèses à coût limité sont entièrement remboursées par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé. Pour les tarifs non réglementés, le panier de soins doit couvrir au moins 125% du tarif de base de la Sécurité Sociale pour :

• Les soins prothétiques dentaires
• Les soins d’orthopédie dento-faciale

Le Panier de Soins Optique

Similaire aux prothèses dentaires, le panier “100% santé” prévoit également un remboursement intégral pour les équipements optiques à tarif limité. Pour les équipements à tarifs non réglementés, le panier de soins ANI doit inclure les remboursements suivants :

• 100€ pour les montures et verres simples
• 150€ pour les montures et une combinaison de verres simples et complexes
• 200€ pour les montures et verres complexes

A noter : il n’existe aucune obligation de remboursement pour les lentilles de contact.

Il est possible de renouveler son équipement optique tous les deux ans. Ce délai est réduit à un an si la prescription change. Les enfants de moins de 16 ans ont également la possibilité de changer leur équipement chaque année.