• Qui sont les employeurs concernés par cette législation ?
• Quelles sont les obligations de l’employeur lors de la mise en place de cette mutuelle de groupe ?
• Est-ce que les salariés peuvent choisir entre l’adhésion ou la dispense d’adhésion à cette mutuelle de groupe ?
• Que risquent les entreprises qui ne respectent pas cette obligation ?
• Est-ce qu’il est possible de maintenir cette couverture lors d’un départ de l’entreprise ?
• Quelles sont les garanties minimales d’une mutuelle entreprise ?

La mutuelle collective vise à soutenir les salariés afin de les prévenir contre la précarité en cas de problèmes de santé. Les frais de cotisation pour cette assurance complémentaire santé doivent être couverts par l’employeur à hauteur d’au moins 50 %. Le contrat mis en place doit être responsable et solidaire afin de permettre à l’employeur de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux associés.

Qui sont les employeurs concernés par cette législation ?

Cette mesure concerne toutes les entreprises du secteur privé employant au moins un salarié, indépendamment de leur domaine d’activité et de leur statut juridique. Les TPE, PME et grands groupes sont tous tenus de mettre en place une mutuelle de groupe. En revanche, cette obligation ne s’applique pas aux particuliers employant des salariés à domicile, ni aux travailleurs non salariés.

Quelles sont les obligations de l’employeur lors de la mise en place de cette mutuelle de groupe ?

Le dirigeant de l’entreprise doit financer au moins 50 % des cotisations, quelle que soit l’étendue de la garantie proposée (panier de soins minimum ou prise en charge plus étendue). Lors de l’embauche d’un nouveau salarié, il est tenu de l’informer de ce contrat collectif obligatoire et doit également envoyer cette notice d’information à tous les salariés de l’entreprise. Pour bénéficier d’une exonération de charges sociales et de la déductibilité fiscale des cotisations, l’employeur doit proposer un contrat collectif et responsable.

Un contrat collectif doit couvrir tous les salariés sans distinction de sexe, d’ethnie, etc. Il doit également prendre en compte les cas de dispense d’adhésion de certains salariés. Quant au contrat “responsable,” il s’agit d’une couverture santé conforme aux garanties minimales de l’ANI, c’est-à-dire un contrat qui rembourse le ticket modérateur et le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, et qui respecte également certains seuils pour la prise en charge des dépenses en optique et en dentaire.

Est-ce que les salariés peuvent choisir entre l’adhésion ou la dispense d’adhésion à cette mutuelle de groupe ?

La souscription à cette mutuelle est généralement obligatoire pour tous les salariés présents dans l’entreprise lors de sa mise en place, ainsi que pour ceux qui seront embauchés par la suite. Des dérogations sont possibles pour les salariés en CDD, les travailleurs saisonniers, ceux ayant déjà une couverture individuelle, ainsi que les bénéficiaires de l’ACS et de la CMU-C. Les salariés déjà couverts par cette mutuelle en tant qu’ayant-droit ou conjoint peuvent également refuser l’adhésion. Il est à noter que ceux possédant une assurance santé individuelle doivent la résilier à sa date d’anniversaire pour adhérer à la mutuelle de groupe.

Que risquent les entreprises qui ne respectent pas cette obligation ?

Si un salarié tombe malade et cherche à obtenir une prise en charge de ses dépenses de santé, l’employeur peut faire face à des sanctions des prud’hommes ou à une demande de dommages-intérêts de la part du salarié en cas de recours judiciaire.

L’entreprise qui ne met pas en place cette mutuelle de groupe s’expose également à un redressement de l’URSSAF et à la perte des avantages fiscaux associés à cette mutuelle.

Est-ce qu’il est possible de maintenir cette couverture lors d’un départ de l’entreprise ?

Lors d’une rupture de contrat de travail, le salarié a la possibilité de maintenir sa couverture mutuelle de groupe sous certaines conditions. Voici les différents cas où le maintien à 100 % est possible :

• Licenciement non dû à une faute lourde ou grave
• Démission pour motif légitime
• Fin de CDD
• Départ à la retraite

Le maintien peut durer jusqu’à une durée maximale de 12 mois, à condition que le salarié bénéficie d’une assurance-chômage. Durant cette période, le salarié n’a pas à s’acquitter de sa part des cotisations.

Il est important de noter que l’employeur, qui bénéficie d’exonérations fiscales sur ses cotisations à la mutuelle, n’est pas affecté par cette possibilité de maintien de la couverture santé pour les salariés.

Quelles sont les garanties minimales d’une mutuelle entreprise ?

En plus de l’obligation de proposer une mutuelle collective et de financer au moins 50 % des cotisations, l’employeur doit choisir un contrat “responsable” qui offre un socle de garanties minimales. Ces garanties comprennent :

• Remboursement intégral du ticket modérateur : Ceci concerne la portion des frais médicaux qui reste à la charge du salarié après les remboursements de la Sécurité sociale. Le remboursement est effectué sans dépassement d’honoraires et en respectant le parcours de soins coordonnés.
• Forfait hospitalier sans limitation de durée : Le montant est de 20 € par jour pour les hospitalisations en établissements publics ou cliniques conventionnées, et de 15 € par jour pour les hospitalisations en unités psychiatriques.
• Frais d’optique : Les remboursements vont jusqu’à 100 € pour une monture et des verres simples, et jusqu’à 150 € pour une monture et des verres complexes. Le renouvellement de l’équipement est possible une fois tous les deux ans. Ce délai est réduit à une fois par an en cas de changement de la prescription visuelle du salarié, ou pour ses enfants s’ils sont rattachés à sa mutuelle en tant qu’ayants droit.
• Frais dentaires : Ceux-ci couvrent les soins d’orthodontie et la pose de prothèses jusqu’à hauteur de 125 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale.

Effectivement, pour prévenir les abus et garantir une prise en charge adéquate pour tous les salariés, la loi stipule un “panier de soins” minimum. Ce dernier établit les garanties minimales d’une mutuelle d’entreprise, telles qu’elles ont été mentionnées précédemment.

En outre, la loi prévoit des cas dans lesquels un salarié peut être dispensé de l’affiliation à la mutuelle d’entreprise obligatoire. Selon l’Article R.242-1-6 du Code de la Sécurité Sociale certaines conditions permettent aux salariés de ne pas cotiser et de bénéficier de la couverture de leur conjoint comme ayant droit.

L’important est que l’employeur respecte la loi et offre aux salariés les garanties minimales requises. En cas de non-conformité, les salariés ont le droit de saisir les autorités compétentes pour faire valoir leurs droits.