Ce qui est à savoir sur l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO)

Le remboursement de la mutuelle santé est partiellement coordonné par la Sécurité sociale. La mutuelle peut prendre en charge tout ou une partie du reste à charge du patient. Ainsi, si la Sécurité sociale a remboursé, par exemple, 70% des frais de santé, la mutuelle santé effectue son remboursement sur les 30% restants. Il est important de connaître l’Assurance Maladie Obligatoire, autrement appelée Sécurité Sociale, pour comprendre les mécanismes des remboursements.

L’Assurance Maladie Obligatoire ou AMO est un système qui vise à assurer les soins des travailleurs dans le cadre d’un régime obligatoire. Chaque secteur d’activité dispose d’un régime obligatoire spécifique, auquel le travailleur est affilié en fonction de sa profession ou de celle de son entreprise. L’AMO garantit la couverture des risques et des dépenses de santé liées à un accident, une maladie, une maternité et à la réhabilitation fonctionnelle des assurés et de leurs ayants droits. Il s’agit donc de rembourser les frais de soins engagés par le travailleur selon une base de remboursement que nous discuterons ci-après.

En principe, l’AMO inclut différents régimes. Par exemple, les travailleurs indépendants sont couverts par le RSI (Régime Social des Indépendants), tandis que les exploitants agricoles sont pris en charge par la MSA (Mutualité Sociale Agricole). Evidemment, les ouvriers, les salariés du secteur privé, les agents des collectivités locales, les fonctionnaires de l’État, et certains travailleurs manuels ou de chantier sont également couverts par un régime obligatoire.

L’AMC ou Assurance Maladie Complémentaire, comme son nom l’indique, est une assurance maladie qui a pour but de compléter le régime général auquel un assuré est affilié. Ce système vise à rembourser les frais de santé de l’assuré afin de couvrir ses dépenses qui ne sont pas prises en charge par son assurance obligatoire. Le terme “AMC” englobe les institutions de prévoyance, les compagnies d’assurances et les mutuelles. Ces entités proposent des complémentaires santé pour compléter le régime obligatoire.

D’une part, toute personne souhaitant s’adhérer à une “AMC individuelle” peut le faire librement. D’autre part, l’adhésion à une assurance maladie complémentaire santé entreprise obligatoire est mise en place par une entreprise et une participation est requise de chaque salarié.

Créées en avril 2010, les Agences Régionales de Santé (ARS) représentent une importante réforme dans le domaine sanitaire français. Elles ont remplacé plusieurs entités existantes, dont les Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH), créées en 1996, la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS), et la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS).

Les ARS ont pour mission de prendre le relais des activités exercées par ces anciennes structures. Elles sont notamment en charge de l’autorisation de la création et de la mise en œuvre de services et établissements sanitaires. Elles jouent également un rôle majeur dans le secteur environnemental et de la santé, contrôlant par exemple l’assainissement de l’eau potable et des piscines, les lieux de pêche à pied, les nuisances sonores, la qualité de l’air intérieur et extérieur. Elles ont également pour mission de protéger les ressources hydriques et de traiter les déchets de soins.

Pour bénéficier de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), il faut être travailleur ou salarié et être soumis au régime de sécurité sociale. Le bénéficiaire ne doit pas déjà disposer d’une autre mutuelle santé lors de la mise en place de l’AMO au sein de l’entreprise. Un marin-pêcheur à la part ou un pensionnaire peut également bénéficier de l’AMO sous certaines conditions.

Le conjoint du salarié, ainsi que ses enfants à charge âgés de moins de 21 ans, peuvent également bénéficier de l’AMO. Si les enfants du salarié, âgés jusqu’à 26 ans, ne sont pas mariés et poursuivent encore leurs études, ils restent bénéficiaires au même titre que les enfants mineurs. Si un ou plusieurs enfants du salarié sont en situation de handicap et à charge, ils restent également bénéficiaires de l’AMO sans limite d’âge.

L’ex-conjoint du salarié peut également bénéficier de l’Assurance Maladie Obligatoire s’il ne bénéficie pas d’un régime d’assurance maladie à titre personnel. La durée de prise en charge est d’une année en cas de dissolution du lien de mariage.

Quant aux salariés en cessation d’activité, ils doivent justifier d’une période de stage de 54 jours déclarés et dont les cotisations sont versées pendant une période maximale de 6 mois.

Si le salarié décède, les ayants-droits (conjoint(s) et enfant(s)) restent bénéficiaires de l’AMO, à condition qu’ils ne bénéficient d’aucun autre régime d’assurance maladie. La durée de prise en charge est de deux années à partir de la date de décès du salarié assuré.

La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) est la référence utilisée par la Sécurité Sociale et la mutuelle santé du salarié pour calculer le remboursement des prestations médicales. Les salariés ont tout intérêt à comprendre le fonctionnement de la BRSS et de l’Assurance Maladie Obligatoire afin de pouvoir anticiper les frais de soins de santé.

En effet, la BRSS est un tarif de base sur lequel sont fixés les remboursements. Chaque prestation prise en charge par la Sécurité Sociale est associée à une BRSS. La Sécurité Sociale rembourse au salarié un pourcentage de cette base de remboursement, ce pourcentage est appelé Taux de Remboursement.

Il existe des actes médicaux “hors nomenclature” pour lesquels aucune base de remboursement n’est définie, c’est-à-dire que la Sécurité Sociale ne va pas rembourser même une partie des frais de prestations de santé de l’assuré. Dans ce cas, la personne doit souscrire une mutuelle santé individuelle pour être remboursée.

Il n’est pas toujours facile de calculer soi-même le montant du remboursement des frais de santé engagés. Les tarifs varient en fonction du secteur et des tarifs du personnel de santé. Pour aider à comprendre le calcul du remboursement de l’AMO, vous pouvez consulter des sites internet qui fournissent des détails sur le remboursement par la Sécurité Sociale.

Chaque prestation est associée à un tarif conventionnel qui est appliqué par les médecins du secteur 1. Ce tarif est fixé par la Sécurité Sociale. Pour les professionnels de santé du secteur 2, ils peuvent fixer leurs propres tarifs, ce qui peut entraîner un dépassement d’honoraires pour un membre de la mutuelle de Santé et assuré par la Sécurité Sociale.

Pour assurer la légalité et le respect des normes de votre entreprise, la souscription à une mutuelle de santé collective est indispensable. Plusieurs entreprises d’assurance peuvent vous aider à mettre en place cette mutuelle.

Un contrat responsable

En premier lieu, vous aurez besoin d’un contrat responsable. En effet, une mutuelle collective doit respecter le cahier des charges défini par l’Accord National Interprofessionnel (ANI) pour les garanties de base. C’est-à-dire qu’elle doit couvrir à 100% les soins dentaires et optiques. Elle doit également prendre en charge les frais d’hospitalisation, de médicaments et de consultation. Sans contrat responsable, les avantages fiscaux ne seront pas applicables et vous risquez des sanctions en cas de contrôle de l’URSSAF.

Des garanties complémentaires en fonction des besoins de vos salariés

Il est tout à fait possible de personnaliser les garanties proposées par votre mutuelle d’entreprise. Vous pouvez choisir vos couvertures en fonction des besoins de vos salariés et des risques auxquels ils sont exposés au sein de votre entreprise. Les garanties complémentaires personnalisées peuvent avoir un impact sur les primes d’assurance. Selon vos préférences et le profil de votre entreprise, vous pouvez opter pour un tarif unique ou qui évolue en fonction du poste et des profils des employés dans votre entreprise. Vous pouvez utiliser des comparateurs pour faciliter votre choix.

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