• Qu’est-ce que la franchise médicale ?
• La franchise médicale et son traitement par l’assurance santé complémentaire
• Les évolutions récentes de la franchise médicale
• Points essentiels à connaître sur la franchise médicale
• Focus sur le remboursement des médicaments et le tiers payant

La franchise médicale est un montant non remboursé par l’assurance maladie. Elle s’applique à certains frais médicaux. Les mineurs et certains bénéficiaires en sont exemptés. Les franchises sont plafonnées et varient selon les prestations. Cette mesure vise à responsabiliser les patients. Comprendre son fonctionnement aide à mieux gérer ses dépenses de santé.

Qu’est-ce que la franchise médicale ?

L’assurance maladie a instauré diverses franchises pour le remboursement de certains frais médicaux. La franchise médicale représente le montant qui reste à la charge du patient après l’intervention de l’assurance maladie. Ce montant varie selon la compagnie, mais il est plafonné à 50 euros par an. À partir de 2023, la franchise médicale s’applique aux médicaments, aux actes paramédicaux et aux transports médicaux. Vous devrez donc payer 0,50 euro par boîte de médicament, 0,50 euro pour les actes paramédicaux et au moins 2 euros pour les transports liés à la santé.

Application et bénéficiaires de la franchise médicale

La franchise médicale ne s’applique pas aux groupes suivants :

• Les mineurs
• Les bénéficiaires de la CSS ou Complémentaire santé solidaire
• Les personnes bénéficiant d’une prise en charge pour la grossesse et la maternité

Elle est déduite des remboursements effectués par l’Assurance Maladie. Dans le cas du tiers payant, cette franchise sera soustraite des remboursements futurs pour d’autres prestations médicales telles que les consultations médicales, les indemnités journalières ou les pensions d’invalidité.

Les divers types de franchise médicale

L’assurance maladie impose également des franchises sur :

• La consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste (participation forfaitaire de 1€)
• La journée de séjour en établissement hospitalier (forfait hospitalier de 18€ en hôpital ou clinique et 13,50€ en établissement de soins psychiatriques)
• Les actes médicaux d’un coût supérieur à 120€ (forfait de 18€)

En outre, elle ne rembourse qu’un pourcentage des frais médicaux : la part restant à la charge de l’assuré constitue le ticket modérateur.

La franchise médicale et son traitement par l’assurance santé complémentaire

Dans le cadre d’un contrat d’assurance “responsable”, la compagnie ne couvre pas le remboursement de cette franchise. Même les assurances santé haut de gamme sont interdites de prendre en charge cette franchise, notamment la participation forfaitaire lors d’une consultation médicale. Cependant, le forfait de 18 euros pour les actes médicaux supérieurs à 120 euros peut être remboursé par l’assurance santé selon la formule choisie à la souscription.

À noter : avec un contrat “non responsable” proposé par votre assurance, la franchise, quelle que soit sa nature, pourrait être couverte. Cependant, elle serait majorée d’une taxe qui pourrait en augmenter la valeur. Pour plus de détails, il est recommandé de consulter un courtier en assurance.

Les évolutions récentes de la franchise médicale

En matière de protection sociale, de mutuelle santé et d’assurance santé, la France occupe une position de premier plan à l’échelle mondiale. Comparé à d’autres pays occidentaux, le pays propose une couverture sanitaire relativement satisfaisante et des remboursements accessibles. Toutefois, le système santé peut parfois encourager une surconsommation des actes médicaux, entraînant potentiellement une augmentation des coûts pour la Sécurité Sociale française.

Pour réguler cette surconsommation et responsabiliser les patients à l’égard de certains actes médicaux et prestations de soins, des mesures spécifiques ont été mises en place. Ainsi, la franchise médicale demeure à la charge du patient même s’il bénéficie d’une mutuelle santé. Cette mesure vise à réguler la consommation des actes médicaux par les patients.

Instaurée par l’Article 52 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale en 2008, la franchise médicale représente une part des frais de soins restant à la charge du patient, tout comme le ticket modérateur, le forfait hospitalier et la participation forfaitaire de 1€. Ces frais restants expliquent pourquoi les remboursements de la Sécurité Sociale ne couvrent jamais la totalité des dépenses de soins engagées par les assurés sociaux.

Points essentiels à connaître sur la franchise médicale

La franchise médicale ne s’applique qu’à certaines prestations telles que les médicaments achetés en pharmacie, certains actes paramédicaux et les transports sanitaires. Lors d’un remboursement, la Sécurité sociale déduit systématiquement la franchise médicale ; par exemple, un remboursement de 10€ – 0,50€ de franchise médicale = 9,50€. Ce fonctionnement est similaire à celui de la participation forfaitaire de 1€, bien qu’ils ne doivent pas être confondus. Si l’Assurance Maladie ne rembourse pas l’assuré social à 100%, la franchise médicale s’ajoute au ticket modérateur.

Tous les patients ne sont pas concernés par la franchise médicale. Certains bénéficient intégralement des remboursements prévus par la caisse de la Sécurité Sociale et les mutuelles santé sans avoir à payer la franchise médicale. Parmi ces exceptions, on compte les patients mineurs, les personnes à revenus modestes, les femmes enceintes à partir du 5ème mois jusqu’au 12ème jour après la naissance, les titulaires de pensions d’invalidité, les victimes d’actes de terrorisme ainsi que ceux qui recourent à des actes de contraception.

Focus sur le remboursement des médicaments et le tiers payant

La mutuelle santé prend en charge les frais liés aux médicaments selon l’étendue de vos garanties. Elle peut rembourser partiellement ou intégralement ces frais. Vous avez alors la possibilité de ne payer que le reste à charge ou de demander un remboursement après avoir avancé les frais.

Comment obtenir un remboursement de vos médicaments ?

Pour obtenir le remboursement de vos médicaments, vous devez remplir certaines conditions :

• Vous devez présenter une ordonnance détaillée justifiant vos achats accompagnée de la facture de la pharmacie. L’ordonnance peut être prescrite par un médecin, une sage-femme, etc., et doit inclure des informations précises telles que la posologie, la durée du traitement et la quantité de médicaments à acheter.
• L’achat des médicaments doit être destiné à un usage thérapeutique. Les produits destinés uniquement au maintien de la forme ne sont pas couverts. Votre assureur peut fournir une liste des médicaments qui resteront entièrement à votre charge.

Utilisation de votre carte vitale

En présentant simplement votre carte vitale à la pharmacie, vous pouvez éviter de payer la totalité de la facture. Vous ne réglez que le reste à charge. Ce processus est appelé “système de tiers payant“. Notez que cette méthode n’est valide que dans les établissements agréés par votre mutuelle santé.

Ce mode de paiement peut s’appliquer à tous les médicaments prescrits par votre médecin, y compris les médicaments génériques.