• Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?
• Le rôle de la mutuelle dans le remboursement des soins non coordonnés
• Les consultations en secteur 2 et hors parcours de soins
• Cas d’urgence et remboursement hors parcours

Le système de remboursement des soins médicaux en France est structuré autour du parcours de soins coordonnés, un dispositif qui incite les patients à consulter leur médecin traitant avant de voir un spécialiste. Respecter ce parcours garantit un remboursement optimal de la part de la Sécurité sociale et de la mutuelle. Toutefois, sortir de ce parcours, c’est-à-dire consulter sans passer par son médecin traitant, entraîne des pénalités importantes en termes de remboursement. Cet article vous offre une vue d’ensemble des impacts financiers des soins non coordonnés et de la prise en charge par la mutuelle en 2024.

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés est un mécanisme mis en place par l’Assurance Maladie pour optimiser le suivi médical et les remboursements. Le principe est simple : vous devez désigner un médecin traitant, qui devient l’interlocuteur principal pour la gestion de vos soins médicaux. Ce dernier peut vous orienter vers des spécialistes en fonction de vos besoins.

Lorsque vous respectez ce parcours, la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de convention pour une consultation chez un généraliste ou un spécialiste, après déduction de la participation forfaitaire d’1 €. Si vous ne respectez pas ce parcours, c’est-à-dire si vous consultez un spécialiste sans avoir été orienté par votre médecin traitant, vous êtes hors du parcours de soins, et le remboursement chute à 30 % du tarif de convention.

Pourquoi est-on pénalisé hors du parcours de soins ?

Sortir du parcours de soins entraîne une pénalité financière directe pour les patients. Par exemple, pour une consultation chez un généraliste facturée à 25 €, le remboursement dans le cadre du parcours de soins est de 16,50 €. En revanche, hors parcours, ce remboursement descend à seulement 6,50 €, laissant un reste à charge bien plus élevé. Pour une consultation chez un spécialiste comme un cardiologue, où la base de remboursement (BRSS) est de 48 €, vous serez remboursé 13,40 € au lieu de 32,60 €, si vous n’avez pas été orienté par votre médecin traitant.

Cette différence de prise en charge peut entraîner des coûts significatifs pour les patients, et dans certains cas, les mutuelles ne couvrent pas totalement le ticket modérateur, augmentant ainsi le reste à charge.

Les exceptions au parcours de soins

Certaines spécialités médicales ne nécessitent pas l’intervention d’un médecin traitant pour obtenir un remboursement optimal. Parmi elles, on trouve les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres pour les jeunes de 16 à 25 ans, et les chirurgiens-dentistes. Pour ces consultations, le remboursement reste à 70 %, même si le patient n’a pas suivi le parcours de soins habituel.

Le rôle de la mutuelle dans le remboursement des soins non coordonnés

Le rôle de la mutuelle dans le remboursement des soins non coordonnés varie selon le contrat souscrit. En général, les mutuelles ne compensent pas systématiquement la baisse du remboursement de la Sécurité sociale. Les mutuelles offrent des garanties exprimées en pourcentage de la BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale). Par exemple, une mutuelle avec une garantie de 100 % BRSS signifie qu’elle complétera le remboursement de la Sécurité sociale, sans excéder le montant total du tarif de convention.

Dans le cadre d’une sortie du parcours de soins, même si la mutuelle couvre une partie du ticket modérateur, elle ne peut compenser le faible taux de remboursement de la Sécurité sociale (30 % au lieu de 70 %). Par conséquent, la prise en charge reste souvent insuffisante pour couvrir les dépassements d’honoraires.

Pour éviter de payer un reste à charge trop élevé, il est essentiel de respecter le parcours de soins coordonnés. En plus de désigner un médecin traitant, assurez-vous que votre contrat de mutuelle couvre bien les dépassements d’honoraires, notamment pour les consultations hors parcours. Certaines mutuelles proposent des garanties pouvant atteindre 200 % ou plus de la BRSS, ce qui peut atténuer les effets financiers des consultations hors parcours.

Les consultations en secteur 2 et hors parcours de soins

Un autre facteur à considérer est la consultation des médecins exerçant en secteur 2, qui appliquent des dépassements d’honoraires. Ces médecins, même dans le cadre du parcours de soins coordonnés, peuvent facturer des montants supérieurs au tarif de convention. Dans le cadre des consultations hors parcours, les coûts peuvent rapidement augmenter.

Les mutuelles haut de gamme peuvent prendre en charge une partie de ces dépassements d’honoraires, mais il est important de bien vérifier les termes de votre contrat. Si vous consultez un spécialiste en secteur 2 sans respecter le parcours de soins, le reste à charge peut devenir particulièrement lourd.

Cas d’urgence et remboursement hors parcours

En cas d’urgence médicale, le respect du parcours de soins n’est pas obligatoire, et vous serez remboursé normalement par la Sécurité sociale et votre mutuelle. Par exemple, si vous êtes loin de chez vous ou que votre médecin traitant n’est pas disponible, vous pouvez consulter un autre médecin sans pénalité de remboursement.