• Le remboursement des frais médicaux de la sécurité sociale
• Le remboursement de la mutuelle santé

La branche maladie de la sécurité sociale prend en charge une partie de vos frais médicaux en appliquant la base de remboursement qu’elle détermine pour chaque acte médical. Les frais restants peuvent alors être remboursés en tout ou partie par votre assurance complémentaire ou mutuelle.

Certains assurés sont mieux protégés que d’autres. Ainsi, il existe trois catégories d’assurés qui bénéficient d’une sécurité sociale qui couvre mieux leurs dépenses de santé :

• Les patients ALD atteints de l’une des 30 affections de longue durée (ALD) sont remboursés à 100 % de la base de prestations.
• Les personnes relevant du régime local Alsace-Moselle : elles bénéficient d’une meilleure prise en charge que le régime général.
• Une meilleure indemnisation (généralement 80 %) est également accordée aux bénéficiaires de l’Allocation de Solidarité aux Personnes Agées (ASPA).

Le remboursement des frais médicaux de la sécurité sociale

L’assurance maladie rembourse les actes de soins et de consultation en fonction des critères comme le parcours de soins, le choix du médecin traitant et la nature de l’acte.

• si le patient a déclaré son médecin traitant à la sécurité sociale, ses consultations seront prises en charge à hauteur de 70 % du tarif de base. Si ce parcours de soins n’est pas respecté, la sécurité sociale ne rembourse que 30 % des frais de consultation.
• les médecins généralistes ou spécialistes en secteur 1 conventionné acceptent de se soumettre au tarif de convention de la sécurité sociale. Les médecins du secteur 2 appliquent leurs propres tarifs et peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires sauf s’ils sont signataires du Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Il est donc conseillé de consulter un professionnel de santé du secteur 1 pour bénéficier d’un meilleur remboursement.
• la prise en charge des médicaments dépend de leur taux de remboursement : 65 % pour les médicaments à vignette blanche, 30 % pour les médicaments à vignette bleue, et 15 % pour les médicaments à vignette orange.
• la prise en charge de la sécurité sociale est généralement de 70 % pour les soins dentaires et l’orthodontie, mais il n’y a pas de tarifs conventionnels pour ces actes de soins. Les dentistes peuvent pratiquer librement leurs honoraires et la base de remboursement est souvent inférieure au coût réel de l’acte. Il en est de même pour les frais optiques.
• l’hospitalisation, les frais de radio et d’imagerie médicale sont remboursés à hauteur de 80 % sauf pour l’analyse du VIH et de l’hépatite C qui sont remboursés à 100 %, et l’analyse d’urines à 60 %. Mais une hospitalisation peut coûter cher à l’assuré à cause des dépassements d’honoraires pratiqués à l’hôpital.
• enfin, l’assurance maladie ne rembourse qu’une très petite partie des soins de médecine alternative. Elle ne rembourse pas le forfait journalier hospitalier ni les frais de chambre individuelle. Elle ne prend pas non plus en charge la participation forfaitaire de 1 euro par acte médical. Celle-ci est à la charge de l’assuré.

Le remboursement de la mutuelle santé

La souscription à une assurance santé complémentaire permet de compléter cette prise en charge insuffisante de la Sécurité sociale.

• La complémentaire santé rembourse une partie ou la totalité du reste à charge de l’assuré ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires et les frais de chambre individuelle. Ce reste à charge est important pour les soins dentaires et optiques, l’hospitalisation, les médecines alternatives, etc.
• La mutuelle rembourse selon le niveau de pourcentage défini dans le contrat et éventuellement un forfait annuel. Pour une prise en charge optimale, il est recommandé de choisir un pourcentage équivalent à 300 % ou plus pour les frais médicaux. Outre le coût et la garantie, il faut aussi prendre en compte sa situation et ses besoins de santé (profession libérale, retraité, étudiant, etc.).

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