Mutuelle santé : la généralisation du tiers payant

Votre carte vitale vous offre désormais l’avantage de ne pas avoir à avancer certains frais médicaux, grâce au système du tiers payant. Initialement conçu pour les ménages à faible revenu, le tiers payant est maintenant accessible à tous. Ce dispositif assure une gestion efficace des demandes et une sécurisation des opérations. Vous vous demandez comment profiter du tiers payant ? Quels professionnels le proposent ? Quels traitements sont couverts par le tiers-payant ? Nous avons les réponses à toutes vos questions !

Le tiers payant est un système de santé qui libère l’assuré de la nécessité de payer immédiatement les frais médicaux.

Pour clarifier : lors de la réception de soins médicaux, le patient est normalement tenu de payer le coût de la consultation ou des médicaments. Bien entendu, la Sécurité sociale remboursera par la suite la part qu’elle couvre. Cependant, dans l’immédiat, c’est le patient qui doit s’acquitter de ces frais, en plus du ticket modérateur.

Cependant, les personnes qui ont accès à ce système sont exemptées de payer au médecin ou au pharmacien la part prise en charge par la Sécurité sociale, et parfois aussi le ticket modérateur, en ne présentant que leur carte vitale.

Il existe deux catégories de tiers payant :

  • Le tiers payant intégral : Dans ce cas, le patient n’est pas tenu de payer des frais au médecin lors d’une consultation avec un professionnel de santé (médecin traitant, médecin généraliste, spécialiste…) ou lors de l’achat de médicaments.
  • Le tiers payant partiel : Ici, le patient est responsable du paiement du ticket modérateur ainsi que des participations forfaitaires prévues dans le cadre de certaines prestations de santé.

Ce mécanisme de remboursement instantané est un droit pour les assurés suivants :

  • Les femmes enceintes
  • Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS, ex-CMU-C)
  • Les victimes d’un accident du travail
  • Les patients atteints d’affections de longue durée (ALD)
  • Les bénéficiaires de l’Aide Médicale d’État (AME)
  • Les patients hospitalisés dans un établissement en accord avec l’Assurance maladie
  • Les personnes bénéficiant d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (cancer du sein, cancer colorectal, etc.)
  • Les patients de plus de 15 ans qui consultent un professionnel de santé sur le sujet de la contraception.

Le tiers payant facultatif

Dans le cadre de conventions avec l’Assurance maladie, un patient peut bénéficier de l’avance de frais dans les situations suivantes :

  • La délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par la Sécurité sociale
  • Les soins et examens dispensés par les cabinets de radiologie ou des laboratoires d’analyses médicales
  • La consultation du médecin traitant en cas de difficultés financières
  • La consultation d’un médecin en ville qui propose, sur la base du volontariat, le tiers payant sur la part obligatoire.

Pour profiter du tiers payant, vous devez avoir une carte vitale à jour ou, si nécessaire, une attestation prouvant votre éligibilité à l’Assurance Maladie. Il est crucial de mettre à jour votre carte vitale en cas de changement de situation, en particulier si votre état de santé évolue. Si le tiers payant ne couvre pas la totalité des frais, vous pouvez présenter une carte d’assurance santé complémentaire valide pour bénéficier de ce service. Cette carte indique les garanties donnant droit au tiers payant. Il est à noter que certains fournisseurs de soins de santé ou pharmaciens peuvent limiter l’utilisation du tiers payant dans certaines situations. Par exemple, si un patient refuse un médicament générique en faveur de la version originale, le pharmacien peut aussi refuser d’appliquer le tiers payant. De même, si le patient ne suit pas le parcours de soins coordonnés, sauf en cas d’urgence médicale avérée, le tiers payant peut être refusé. Dans ces cas, le patient devra payer immédiatement les frais médicaux et attendre le remboursement de la Sécurité Sociale et/ou de sa mutuelle santé. Il peut être utile dans ces situations de faire une simulation pour comparer deux mutuelles. Il est important de mentionner qu’une mutuelle offrant le tiers payant permet à l’adhérent de ne pas avoir à avancer les frais de santé, y compris le ticket modérateur.

La généralisation du tiers payant permet à tous les patients de ne pas avancer les frais lors d’une consultation médicale. Les frais sont directement réglés à l’intervenant par l’Assurance Maladie et la mutuelle santé, chacun prenant en charge sa part réglementaire. Cependant, cette dispense n’est pas automatique pour tous les patients ; seuls ceux qui ont souscrit à une mutuelle offrant le tiers payant peuvent en bénéficier. Un comparateur de mutuelle Santé permet aux patients de trouver la meilleure option de tiers payant.
La généralisation du tiers payant, mesure phare de la loi de Santé présentée par la ministre des Affaires Sociales en juin 2014, est actuellement en vigueur dans les pharmacies. La Sécurité Sociale règle directement le pharmacien. Si le tiers payant est intégral, la mutuelle tiers payant prend en charge le reste des frais pour le patient.
L’objectif de cette généralisation est de faciliter l’accès aux soins et de réduire le nombre de personnes dans des situations financières difficiles qui renoncent à des traitements médicaux. Ainsi, le tiers payant généralisé participe à l’élimination des obstacles financiers dans le cadre d’une santé pour tous.

Pour ceux qui bénéficient du tiers payant intégral, une attestation de tiers payant est nécessaire pour l’indiquer aux professionnels de santé. Cette attestation vous permet d’être libéré de l’obligation d’avancer les frais médicaux correspondant à la portion couverte par l’Assurance Maladie, et potentiellement, par votre mutuelle.
L’obtention de votre attestation de tiers payant est simple : il vous faut simplement vous rendre sur votre espace personnel Ameli. Normalement, vous auriez dû recevoir cette attestation de votre mutuelle lors de votre inscription. Si toutefois vous ne l’avez pas reçue ou l’avez perdue, vous pouvez la télécharger de nouveau depuis votre espace Ameli ou en demander l’envoi par courrier.

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