Modalités, règles et impact des franchises sur le remboursement des médicaments

La Direction de l’Information Légale et Administrative fournit des informations sur les remboursements des médicaments par l’Assurance Maladie, mais ce n’est pas le service qui vérifie le déroulement de ces remboursements. C’est l’Assurance Maladie qui gère les remboursements des médicaments, qu’ils soient partiels ou totaux, en fonction du médicament et de la prescription médicale.

En France, les médicaments sont remboursés selon des critères établis par l’Assurance Maladie, basés sur le Service Médical Rendu (SMR). Trois catégories de SMR déterminent les taux de remboursement, et certains médicaments, notamment les génériques, sont préférés pour minimiser les coûts pour les patients. Les médicaments doivent être prescrits conformément aux réglementations et inscrits sur la liste des spécialités remboursables. Une franchise de 1 € par unité est appliquée, plafonnée à 50€ par an. Le tiers payant facilite les transactions sans avance de frais, encourageant l’usage de génériques par une différence de remboursement si un médicament de marque est choisi.

Les médicaments inscrits sur la liste des spécialités remboursables sont généralement éligibles à un remboursement. Cette liste est mise à jour régulièrement en fonction des décisions des autorités compétentes. Le remboursement des médicaments est cependant conditionné par certaines règles. Par exemple, les médicaments doivent être prescrits par un professionnel de santé. Les prescriptions doivent être conformes à la réglementation et, pour certains médicaments, des informations spécifiques doivent être indiquées sur la prescription, telles que :

  • la posologie,
  • la durée du traitement, etc.

Pour les médicaments dits d’exception, un formulaire spécifique doit être utilisé.

Lorsque les médicaments remboursables sont achetés chez un pharmacien qui participe au système de tiers-payant, la feuille de soins est automatiquement transmise par voie électronique à l’organisme d’Assurance Maladie. Certains médicaments nécessitent une demande d’entente préalable auprès de l’organisme d’assurance maladie pour être remboursés. Il est recommandé aux patients de chercher une pharmacie qui pratique le tiers-payant pour éviter de devoir avancer le coût des médicaments.

La classification des médicaments en France est basée sur le Service Médical Rendu (SMR). En pratique, il existe trois catégories de médicaments, plus une catégorie exceptionnelle.

  • La première catégorie concerne les médicaments à SMR important.
  • La deuxième catégorie concerne les médicaments à SMR modéré.
  • La troisième catégorie concerne les médicaments à SMR faible.
  • La catégorie exceptionnelle concerne les médicaments irremplaçables pour affections graves et invalidantes, pour lesquels le taux de remboursement est de 100%.

Le taux de remboursement des médicaments de la première catégorie, à SMR important, est de 65%. Pour la deuxième catégorie, à SMR modéré, le taux de remboursement est de 30%. Enfin, pour la troisième catégorie, à SMR faible, le taux de remboursement est de 15%.

Le taux de remboursement est basé sur le prix de vente du médicament, qui est fixé conformément à la réglementation. Si le prix de vente n’est pas fixé, le taux de remboursement est basé sur un tarif forfaitaire de responsabilité. Ce tarif forfaitaire indique un tarif de référence pour le remboursement des frais de pharmacie, préalablement défini par l’autorité compétente.

Les médecins, dentistes, sages-femmes et directeurs de laboratoires d’analyses médicales, dans la limite de leur exercice professionnel, sont habilités à prescrire des médicaments remboursables par l’Assurance Maladie. Certains médicaments à usage externe peuvent également être remboursés s’ils sont prescrits par un pédicure-podologue. Dans tous les cas, la prescription doit être établie dans le cadre des indications thérapeutiques approuvées et les médicaments prescrits doivent être inclus dans la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Cette liste est établie par un arrêté ministériel.

En ce qui concerne le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR), il s’applique à environ 2800 spécialités, sur un total d’environ 4300 spécialités remboursables. Le TFR sert de référence pour le remboursement des médicaments ayant une efficacité équivalente, qu’il s’agisse de médicaments génériques ou de médicaments de marque.

La règle de remboursement est la suivante : le TFR est calculé sur la base du prix des médicaments génériques les moins chers. Si le patient choisit un médicament générique, le remboursement se fait selon les règles habituelles. Si le patient choisit un médicament de marque, le remboursement est effectué sur la base du TFR, et le patient doit payer la différence. Par exemple, si le médicament de marque prescrit par le médecin coûte 100€ et que le TFR est de 75€, si vous préférez le médicament de marque au médicament générique proposé par le pharmacien, vous payerez 100€ mais vous serez remboursé à hauteur de 75€.

Le prix du médicament est affiché chez le pharmacien si le médicament est remboursable. Sinon, un catalogue de prix est accessible au public ou des étiquettes de prix sont visibles. Grâce aux nouvelles technologies, il est également possible de consulter en ligne la base nationale de référence. Les informations sur le prix du médicament et le taux de remboursement sont indiquées sur la facture délivrée par le pharmacien, ou imprimées au dos de l’ordonnance. C’est ce qu’on appelle une facture ticket vitale.

Concernant la franchise sur les médicaments, elle s’élève à 1€ par boîte de médicaments ou par flacon, selon l’unité de conditionnement. Cette franchise est déduite lors du remboursement par l’Assurance Maladie. Par exemple, si une boîte de médicament coûte 10€ chez le pharmacien et que le taux de remboursement est de 65%, l’Assurance Maladie remboursera 6€. Le calcul est le suivant : remboursement de 65% = 6,50€, moins la franchise de 0,50€, soit 6,50€ – 1€ = 5,50€.

Tous les médicaments remboursables sont concernés par cette franchise, à l’exception des médicaments destinés aux enfants de moins de 18 ans. La franchise est appliquée quel que soit le montant restant à charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Toutefois, la franchise sur les médicaments est plafonnée à 50€ par an et par personne.

Lorsqu’un patient se présente chez un pharmacien qui accepte le tiers payant, et qu’il utilise sa carte Vitale pour acheter des médicaments remboursables, le pharmacien calcule la part qui sera remboursée par l’Assurance Maladie. Grâce au principe du tiers payant, le patient n’a pas à payer ce montant à l’avance : c’est l’Assurance Maladie qui règle directement cette part au pharmacien.

En ce qui concerne les médicaments génériques, le principe est assez simple. Si un médicament générique est disponible, il est généralement proposé en remplacement du médicament de marque. Le patient a le droit de refuser le générique, mais dans ce cas, le remboursement de l’Assurance Maladie sera calculé sur la base du prix du générique, même si le médicament de marque est plus cher. Le patient devra alors payer la différence. Cependant, si un médicament n’est disponible que sous forme de médicament de marque, le patient ne devra payer que le montant non remboursé, comme c’est le cas pour tous les autres médicaments remboursables.

Voir tous les articles MEILLEURES MUTUELLES SANTé