Mutuelle santé : la participation forfaitaire de 1€

Depuis plus de 10 ans, la Sécurité Sociale impose à chaque patient la participation forfaitaire de 1€ pour compenser en partie certains comportements moins responsables lorsqu’un acte médical est effectué. Dans le cadre de la protection sociale, la participation forfaitaire est soumise à une réglementation précise, et certains patients ou certains actes médicaux sont exemptés de cette participation. Il est tout de même recommandé de souscrire à une complémentaire santé.

La participation forfaitaire de 1€ est une contribution minimale du patient. Cette mesure est en vigueur depuis le 1er juillet 2005. La Caisse d’Assurance Maladie n’a pas la responsabilité de substituer cette contribution. Quel que soit le professionnel de santé consulté, pour tout acte médical, qu’il respecte ou non le parcours de soins coordonnés, la participation forfaitaire de 1€ doit être payée par le patient, quelle que soit la situation en cours.

Cette contribution minimale sert de garantie. La participation forfaitaire de 1 € ne doit pas dépasser un plafond annuel ou journalier fixé :

Plafond annuel : 50 € par an
Si le même médecin vous voit plusieurs fois par jour : une participation forfaitaire est appliquée pour chaque consultation ou intervention, dans la limite de 4 EUR par jour.
Si plusieurs analyses biologiques ont lieu le même jour, une contribution forfaitaire pouvant aller jusqu’à 4 € par jour s’applique à chaque acte.
Si l’assuré consulte plusieurs médecins différents dans la même journée et qu’un seul acte ou consultation est réalisé : une participation forfaitaire de 1,00 € est retenue pour chaque consultation ou acte médical (dans la limite de 50,00 € par an).

Cette cotisation minimale assure le fonctionnement du système de santé français. Tous les actes médicaux sont soumis à un tarif fixe de 1 EUR. Une fois que le patient consulté aura atteint l’âge de 18 ans, il lui sera demandé de payer cette somme forfaitaire. Les examens radiologiques et les analyses biomédicales sont également concernés.

À titre d’exemple, si le médecin traitant facture 25€ avec un remboursement théorique de 70%, le patient paie la facture et s’attend à un remboursement de 17,50€. En appliquant la participation forfaitaire à cette somme, le remboursement total est réellement de 16,50€, car la participation forfaitaire est de 1€. Vous pouvez recourir à l’aide d’un courtier en mutuelle santé pour trouver ce type d’offre.

Cas particulier : la participation forfaitaire n’est pas appliquée si le remboursement total dû par l’Assurance Maladie est inférieur à 1€.

Pour rappel, voici les personnes qui sont concernées et doivent régler la participation forfaitaire de 1€ : entre autres, les patients âgés de 18 ans ou plus au 1er janvier de l’année en cours, ceux qui consultent un médecin dans le respect ou non du parcours de soins coordonnés, même s’ils souffrent d’une affection de longue durée ou sont incapables de travailler pour cause de maladie. Il peut s’agir également de personnes bénéficiant d’une rente d’incapacité permanente suite à une maladie professionnelle ou un accident de travail, ou de titulaires d’une pension d’invalidité. Les retraités et les femmes en début de grossesse, sauf cas exceptionnel vérifié selon les règles en vigueur, doivent aussi s’acquitter de cette participation forfaitaire.

Cependant, sont dispensés de la participation forfaitaire de 1€ : les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ; les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’au 12ème jour après la naissance du nouveau-né ; les personnes bénéficiires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C), devenue Complémentaire Santé solidaire, de l’Aide Complémentaire Santé (ACS) et de l’Aide Médicale de l’État (AME). D’autres catégories de personnes sont également exemptées de la participation forfaitaire de 1€, comme les personnes titulaires d’une pension (conformément à l’Art. L.115 du code des pensions militaires d’invalidité).

Les actes médicaux suivants ne sont pas concernés par la participation forfaitaire de 1€, ce qui signifie que le patient n’a pas à payer cette somme s’il se rend chez le chirurgien-dentiste, si les soins sont dispensés par une sage-femme ou par un auxiliaire médical. Cette exonération s’applique également aux soins relatifs à une intervention chirurgicale, à une hospitalisation de plusieurs jours ou même d’une seule journée, ou encore à un dépistage organisé du cancer du sein. Les frais de santé liés à un acte de terrorisme dont le patient est reconnu victime, les soins liés à un dépistage anonyme et gratuit du VIH, les soins associés à l’amiante, les mesures psychiatriques et les expertises médicales sont également exemptés de cette participation forfaitaire.

Pour les autres soins non mentionnés ci-dessus, le patient qui consulte pour des maladies ou infirmités liées à la guerre doit régler la participation forfaitaire de 1€, mais est dispensé du ticket modérateur. C’est également le cas pour les titulaires du RSA, le Revenu de Solidarité Active, qui constitue un revenu minimum pour ceux qui ne travaillent pas, afin de faciliter l’accès à l’emploi.

Le mode de paiement de la participation forfaitaire de 1€ varie selon que le patient bénéficie ou non du tiers payant.

Si le patient ne bénéficie pas du tiers payant, la participation forfaitaire de 1€ est automatiquement déduite du remboursement par acte médical. Cette participation n’est pas prise en charge par la mutuelle santé, notamment dans le cadre de contrats responsables. Si le montant à rembourser par la Sécurité Sociale est inférieur à 1€, cette participation forfaitaire n’est pas appliquée.

Si le patient bénéficie du tiers payant, il ne règle pas à l’avance les frais médicaux et le montant de la participation forfaitaire sera déduit d’un remboursement ultérieur, que cela concerne un acte remboursé pour le patient lui-même ou pour ses proches ayant-droits.

Les participations forfaitaires, car il est possible que le patient réalise plusieurs actes médicaux, vont être cumulées et la caisse d’Assurance Maladie prélève le solde depuis le début de l’année. Ces participations peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations d’Assurance Maladie. La participation forfaitaire de 1€ est plafonnée à 50€ par année civile, par patient. Au-delà de ce montant, le patient ne paye plus la participation. La période d’observation s’étend du 1er janvier jusqu’au 31 Décembre de l’année en cours.

Si le patient bénéficie du tiers payant intégral, sans recevoir de remboursement pour ce motif, il doit régler directement les participations forfaitaires à l’Assurance Maladie, conjointement avec les franchises, si elles sont applicables.

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