Mutuelle santé : tout savoir sur la PUMA et la CSS

Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C et l’ACS n’existent plus et ces deux aides à la santé pour les plus démunis ont fusionné et sont remplacées par la Complémentaire Santé Solidaire . Les informations de cet article  concernant la PUMA  restent d’actualité.

Effectivement, il a y une différence entre la PUMA et la CSS.  La PUMA   propose les mêmes prestations que l’Assurance Maladie, par exemple le ticket modérateur et la participation forfaitaire de 1€ ainsi que les forfaits d’hospitalisation ne sont pas pris en charge. C’est l’assuré qui doit tout régler. Quant à la CSS ou  Complémentaire Santé Solidaire , elle assure le financement d’une partie des frais de soins et de santé non couvert par l’Assurance Maladie. Pour certains actes médicaux, la CSS permet de bénéficier d’une prise en charge des frais de santé à 100% des tarifs d’Assurance Maladie.

Pour en bénéficier, il faut être résident légal en France et ne pas avoir à disposition des prestations en nature d’un régime de couverture maladie, telles que prise en charge des soins et contrôles médicaux. L’on ne pourra pas privilégier de la PUMA  si l’on dispose déjà d’une assurance maladie. Il en est de même pour les ayants-droits. Les ayants-droits reçoivent automatiquement les avantages d’une personne couverte par une PUMA . Ne sont pas couverts par la PUMA  : les corps diplomatiques, les ministres de culte, les étudiants du culte, les travailleurs frontaliers déjà assurés et les patients étrangers pour des traitements médicaux en France.

Pour avoir droit à la CSS, on doit  être inscrit  a l’Assurance Maladie et les revenus de son  foyer ne doivent pas être supérieurs à certains plafonds.

Ensuite, selon ses ressources, on peut  relever de l’un des deux types de CSS

  • La Complémentaire Santé Solidaire qui est sans participation financière.
  • La Complémentaire Santé Solidaire  qui est avec participation financière.

Pour adhérer à la PUMA , il faut faire une demande auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie locale. Il faut avoir un titre de séjour en France ou une pièce d’identité à jour. Pour les SDF, il faut une boîte postale de la commune ou d’un foyer. L’on peut directement bénéficier de la PUMA  dès validation de la demande. Par contre, la CPAM vérifie si le prétendant est affilié ou non à un autre régime. En parlant de critères d’éligibilité, ils sont presque similaires pour la CSS, sauf si la personne est déjà couverte par une assurance obligatoire, elle peut bénéficier des avantages de la CSS, contrairement à la PUMA qui n’accepte aucune présence d’une quelconque assurance maladie.

Pour les foyers, il faut faire une requête auprès de la Caisse d’Assurance Maladie ou vieillesse, à condition de mettre en application temporaire (3 mois) une urgence sanitaire. Puis il faut attendre 2 mois pour une suite de leur part. Si aucune réponse n’est parvenue au bout de cette période, cela signifie que la demande a été validée. Ce dispositif donne l’opportunité de choisir l’institution auprès de laquelle le demandeur souhaite souscrire un mutuelle santé . Par contre, il est contraint d’accepter une réponse défavorable. Le renouvellement de la CSS  est à effectuer chaque année. Si l’assuré souhaite changer de mutuelle ou d’assurance, il doit payer une cotisation spéciale.

Prestations de la PUMA

Tout comme une personne couverte par un régime général, si l’assuré de la PUMA  ne  bénéficie que d’une partie des prestations  sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale. Il se charge lui-même du ticket modérateur, ainsi que des frais forfaitaires journaliers de l’hôpital.

Prestations de  la CCS

Les bénéficiaires de la CSS  privilégient de la prise en charge totale du ticket modérateur, ainsi que des frais forfaitaires journaliers en cas d’hospitalisation, et ce quelle que soit la durée de séjour. Ils bénéficient également d’une prise en charge partielle d’autres soins, tels que les soins optiques et les soins dentaires. En ce qui concerne les prestations, la CSS  prend en charge tous les frais de soins  par la Sécurité sociale et les frais de consultations et d’autres frais médicaux. Si la CSS  permet  l’accès au service de tiers payant aux bénéficiaires de cette mutuelle qui ne vont plus avancer aucun frais à cet effet.

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