En quoi consiste le tiers payant complémentaire santé ?

 

De nombreuses personnes évitent les soins médicaux faute de moyens pour couvrir les frais associés. Le dispositif du tiers payant, offert par les assurances santé, permet aux patients de ne pas avancer tout ou partie des frais médicaux lors des consultations, achats en pharmacie, ou hospitalisations. Ce système bénéficie aux assurés en allégeant leur charge financière immédiate et en facilitant l’accès aux soins nécessaires, y compris pour des traitements spécifiques comme ceux consécutifs à un accident du travail (analyse de sang, radiographie, etc.).  La part des frais non réglés dépend de la formule souscrite auprès de la mutuelle. Pour savoir la part prise en charge par la complémentaire santé, il faut se référer aux conditions générales de vente du contrat d’assurance et demander au professionnel de santé qu’on consulte.

 

Le dispositif du tiers payant fonctionne de la manière suivante : généralement, un patient paie directement le praticien à l’issue de la consultation. Cependant, si le patient est bénéficiaire du tiers payant via son contrat de complémentaire santé, il n’a pas à régler immédiatement ces frais. Il lui suffit de présenter sa carte Vitale.

Si son contrat de complémentaire santé prévoit le tiers payant intégral, alors l’assurance maladie (la Sécurité sociale) et la mutuelle santé se chargent directement de régler le coût des actes médicaux. Il faut toutefois noter que pour bénéficier de ce mode de règlement, le patient doit respecter le parcours de soins coordonnés défini par l’assurance maladie.

Depuis 2007, si le patient refuse un médicament générique proposé par le pharmacien, il doit payer ce dernier immédiatement. De plus, le ticket modérateur (c’est-à-dire la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après remboursement de l’assurance maladie) reste à la charge du patient.

Cependant, l’obligation de généraliser le tiers payant est sujette à controverse au sein du corps médical. Les professionnels de santé redoutent notamment un ralentissement des paiements. Certains médecins peuvent donc refuser d’appliquer le tiers payant, même si celui-ci est prévu par le contrat de complémentaire santé du patient.

Il est important de noter que le fonctionnement de ce mode de paiement peut varier d’une mutuelle à une autre. Les différences concernent surtout les actes tels que les frais de soins optiques, dentaires, les analyses sanguines, l’échographie ou l’hospitalisation. C’est pourquoi il est prudent de vérifier minutieusement son contrat d’assurance et de demander au praticien s’il accepte ce système de paiement avant la consultation. Pour pouvoir appliquer cette formule, le médecin ou le pharmacien doit préférablement avoir un lecteur de carte vitale. Cela simplifierait les choses car la gestion du paiement se fera alors automatiquement. S’il n’en dispose pas, il lui faudrait alors remplir la feuille de soins et cocher les cases indiquant que le patient n’a pas payé la part obligatoire et la part complémentaire due. Le praticien doit aussi enregistrer les références de la carte de mutuelle du patient pour qu’il puisse obtenir sa part. En cas de difficultés, l’envoi des ordonnances médicales et de la feuille de remboursement de l’Assurance maladie permet de percevoir le remboursement de la mutuelle.

Actuellement, les souscripteurs de complémentaires santé, les personnes bénéficiant de l’aide médicale de l’Etat et les bénéficiaires de couverture maladie universelle complémentaire sont les principaux concernés. Les mineurs de plus de 15 ans qui demandent une contraception au médecin peuvent également en bénéficier. Ainsi, ce dispositif s’applique de droit, sans tenir compte des ressources du patient, s’il est bénéficiaire de :

  • BIM (bénéficiaires d’intervention majorée)
  • de la CSS (complémentaire santé solidaire)
  • de l’AME (aide médicale d’Etat pour les résidents de manière irrégulière sur le territoire français)
  • ou de l’ACS (aide pour l’obtention de complémentaire santé)

Ce mode de paiement est aussi de règle pour les types de prestations suivantes :

  • accident de travail
  • acte préventif pour le dépistage organisé d’une maladie quelconque (cancer, sida etc).
  • soins attribués dans le cadre d’une hospitalisation.

Il est important de savoir que l’application de ce dispositif est déconseillée si le patient n’est pas en règle vis-à-vis de sa mutuelle. S’il n’a pas déclaré préalablement son médecin traitant ou s’il préfère consulter un autre médecin, il devra régler au comptant les frais médicaux. Par ailleurs, les patients ayant droit au tiers payant mais qui refusent un médicament générique à la pharmacie doivent également payer eux-mêmes leurs dépenses de santé. Enfin, pour ceux qui pour une raison ou une autre ne sont pas éligibles au tiers payant de la sécurité sociale, ils ont une autre alternative pour en bénéficier, comme la souscription à une complémentaire santé.

L’Etat cherche à favoriser l’accès aux soins des personnes aux revenus modestes en instaurant le tiers payant. Effectivement, selon les statistiques, un tiers des Français préfèrent ne pas se faire soigner faute de moyens financiers. Selon la loi sur la santé du 01er décembre 2015, ce dispositif va s’étendre sur les assurés pris en charge à 100% par la Sécurité sociale à partir de 2017. Cette catégorie de personnes inclut les femmes enceintes, et les patients souffrant d’affections de longue durée ou victimes d’accidents de travail. La généralisation de la dispense d’avance pour tous les patients est à envisager d’ici la fin de l’année suivante. L’avantage du tiers payant est sa simplicité et sa praticité. Les ménages à faibles ressources ou les personnes dans une situation précaire ayant droit peuvent en profiter pour consulter un généraliste, sans avoir à payer même un centime. Le coût des médicaments ou des consultations médicales est à la charge de la sécurité sociale. Cependant, le patient est encore redevable du ticket modérateur et du 1 euro de participation forfaitaire, ainsi que des franchises médicales s’il bénéficie du tiers payant partiel.

Les pharmaciens restent responsables de 99 % des tiers payants. Bien que le montant du tiers payant pour les actes médicaux ait augmenté, il n’est que de 28 %, hors obligations légales. Pour les cas d’obligation légale, le taux d’actes médicaux est de 85 %.

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