• Quelle est la définition de maladies chroniques ou affections longue durée (ALD)?
• Le remboursement des maladies chroniques par les mutuelles
• Les maladies chroniques non remboursables par les mutuelles
• Comment bien choisir une mutuelle santé couvrant sa maladie chronique?

Les complémentaires santé jouent un rôle crucial dans le remboursement des dépenses liées aux maladies chroniques ou affections de longue durée (ALD), complétant ainsi la prise en charge de l’assurance-maladie. Bien que la Sécurité sociale couvre certaines ALD à 100%, d’autres pathologies chroniques ne sont pas incluses, nécessitant une assurance supplémentaire pour couvrir les coûts. Les mutuelles varient dans le montant de remboursement offert, et il est essentiel de bien comprendre les options de couverture, notamment les exclusions et les taux de remboursement, pour éviter des dépenses élevées lors de traitements prolongés.

Quelle est la définition des maladies chroniques ou affections longue durée (ALD)?

Les affections de longue durée (ALD) sont des maladies qui, en raison de leur gravité et de leur caractère chronique, nécessitent un traitement prolongé et des soins particulièrement coûteux. En France, la Sécurité sociale a établi une liste officielle de 30 ALD pour lesquelles elle assure un remboursement à 100% des soins liés à ces affections. Parmi ces maladies figurent l’AVC invalidant, la maladie de Parkinson, la néphropathie grave, le diabète de type 1 et de type 2, les hémophilies sévères, et certaines affections malignes du tissu lymphatique. La liste intègre également d’autres conditions, comme certaines infections graves. Pour une connaissance complète, il est recommandé de consulter cette liste directement auprès de l’assurance-maladie.

Certaines pathologies, même si elles sont chroniques, ne figurent pas sur cette liste. C’est le cas, par exemple, de l’asthme ou de l’hypertension artérielle non compliquée. En effet, suite à une révision par la Haute Autorité de Santé en 2011, l’hypertension artérielle sans complications graves n’est plus incluse dans la liste des ALD exonérantes.

L’adhésion à une complémentaire santé est essentielle pour couvrir des besoins tels que la surveillance à domicile, les consultations avec des diététiciens ou d’autres spécialistes, ou encore pour pallier les non-remboursements comme les dépassements d’honoraires et le forfait hospitalier. Étant donné le coût croissant des soins médicaux et la limitation des prises en charge de l’assurance maladie, souscrire une mutuelle s’avère indispensable pour éviter de lourdes dépenses en cas de traitement prolongé.

Le remboursement des maladies chroniques par les mutuelles

Il est important de comprendre que le taux de remboursement d’une mutuelle dépend principalement du niveau de garantie choisi. Si les garanties de base (soins dentaires, optiques, hospitalisation, consultations médicales, etc.) sont souvent similaires d’une mutuelle à l’autre, les remboursements relatifs aux soins spécifiques, notamment ceux liés aux maladies chroniques, peuvent varier. Ainsi, une couverture plus complète implique généralement une cotisation plus élevée.

Les mutuelles basent généralement leurs remboursements sur le tarif conventionnel défini par la Sécurité sociale. Par exemple, pour certaines affections de longue durée non couvertes par l’assurance maladie, une mutuelle pourrait proposer une prise en charge allant de 100% à 200% du tarif conventionnel.

Dans le cas où un patient est hospitalisé pendant 120 jours consécutifs, ou plus de 6 fois dans une année, certaines mutuelles peuvent offrir une prise en charge à 100% du tarif conventionnel. De même, la prise en charge pour une personne âgée ou un enfant handicapé pourrait atteindre 150% ou 200% des tarifs conventionnés dans certaines offres. Pour des soins infirmiers prolongés (par exemple, pendant au moins 3 mois), le remboursement pourrait également s’élever jusqu’à 200% du tarif conventionnel. De plus, certaines mutuelles peuvent également rembourser des soins préventifs ou alternatifs comme l’ostéopathie, la sophrologie, ou la réflexologie.

Les conditions et pourcentages de remboursement varient donc d’une mutuelle à l’autre. Il est donc essentiel de bien analyser les offres, en prenant en compte les détails comme les délais de carence, les exclusions, et bien sûr les taux de remboursement. Le délai de carence est la période durant laquelle certaines garanties ne sont pas encore effectives après la souscription. Pour certains contrats, cela peut concerner, par exemple, un séjour hospitalier, et ce délai peut varier de quelques mois à une année selon les mutuelles.

Les maladies chroniques non remboursables par les mutuelles

Des affections telles que l’hypertension, la sinusite, l’arthrite, ou encore des problèmes d’audition ou de rythme cardiaque sont des exemples de maladies chroniques. Toutefois, il est essentiel de noter que toutes les mutuelles ne garantissent pas systématiquement la couverture de ces maladies. Cependant, certaines complémentaires santé peuvent proposer des remboursements pour les soins associés à ces affections.

De nombreuses complémentaires santé peuvent exclure des maladies préexistantes ou congénitales si elles ont été diagnostiquées 2 à 5 ans avant la souscription. Cependant, certaines mutuelles peuvent offrir une couverture, souvent conditionnée aux termes du contrat. Si, pendant la durée de son adhésion, un adhérent est diagnostiqué avec une affection de longue durée, il est impératif d’en informer sa mutuelle. Celle-ci pourrait alors ajuster la cotisation, parfois avec une prime additionnelle.

Comment bien choisir une mutuelle santé couvrant sa maladie chronique ?

Il est primordial de comparer attentivement les offres des mutuelles, notamment en ligne. Les garanties qui ne correspondent pas à vos besoins de santé peuvent être écartées. Le coût, qui peut varier selon l’âge, les besoins de couverture, la localisation et l’historique médical, est un critère essentiel.

À cet égard, l’utilisation d’un comparateur d’assurance santé senior est recommandée. Cet outil permet d’obtenir des devis détaillés et peut conduire à des économies conséquentes. Après avoir obtenu des devis, il est judicieux de contacter directement les mutuelles pour discuter de la couverture spécifique des affections chroniques.

D’autres critères, tels que l’existence du tiers payant, le délai de carence, et la vitesse de remboursement, doivent également influencer le choix. Beaucoup privilégient des mutuelles plus chères mais offrant un remboursement rapide et complet.

Enfin, certaines aides financières peuvent être disponibles pour les personnes à faible revenu, bien que les montants et les critères évoqués nécessitent une vérification auprès des organismes compétents.