En France, la mutuelle santé est un système d'assurance complémentaire qui vise à couvrir les frais médicaux non remboursés par la Sécurité sociale. Les mutuelles santé sont des organismes à but non lucratif régis par le Code de la Mutualité. Elles proposent une gamme de garanties variées, allant de la prise en charge des consultations médicales aux frais d'hospitalisation en passant par les soins dentaires et l'optique. Les adhérents paient une cotisation périodique en échange de ces prestations.

L'initiative "100 % santé" vise effectivement à couvrir entièrement les frais de certains équipements et soins dans les domaines de l'optique, de la dentisterie, et de l'audiologie, grâce à une prise en charge conjointe par la Sécurité sociale et les complémentaires santé, avec certaines conditions et plafonds :

Lunettes :

Le remboursement couvre les verres unifocaux et multifocaux ou progressifs. Les montures, cependant, sont remboursées jusqu'à un maximum de 100 € tous les deux ans, sauf exceptions. Cette information est conforme aux règlements du panier "100 % santé" qui stipulent des plafonds spécifiques pour ces équipements.

Prothèses dentaires :

Le "100 % santé" inclut trois catégories de paniers pour les soins prothétiques dentaires : un panier sans reste à charge, un panier avec des tarifs maîtrisés offrant un reste à charge modéré, et un panier aux tarifs libres pour des techniques plus avancées ou esthétiques. Les couronnes et certains types de bridges sont couverts intégralement s'ils sont inclus dans le panier sans reste à charge. Les implants dentaires, toutefois, ne sont généralement pas inclus dans cette offre sans reste à charge.

Prothèses auditives :

La prise en charge maximale pour les prothèses auditives est fixée à 1700 € par appareil tous les quatre ans. Cette prise en charge concerne les équipements auditifs de qualité, identifiés et inclus dans le panier "100 % santé"​. Ces mesures visent à améliorer l'accessibilité aux soins de santé et à réduire le reste à charge pour les patients, garantissant ainsi un accès plus large à des soins de qualité.   La majorité des employés du secteur privé bénéficient d'une couverture mutuelle obligatoire et responsable. Avec l'introduction de la mesure "100% santé", les PME et TPE sont tenues d'ajuster leur contrat collectif de santé. Pour maintenir les avantages fiscaux et sociaux associés au contrat responsable, les entreprises seront principalement confrontées à des ajustements contractuels. Le contrat d'assurance santé collective devra être progressivement mis à jour, en cohérence avec le caractère graduel de la réforme. Des modifications supplémentaires seront à envisager au fil du temps. Par conséquent, les entreprises devront adapter leur contrat de santé responsable aux nouvelles normes édictées par la réforme. Les dirigeants doivent anticiper les futures échéances et revoir leur stratégie sociale en tenant compte des nouvelles données en matière de prévoyance. Depuis le début de l'année 2020, il est essentiel d'évaluer :
  • l'ajustement du contrat aux exigences de la réforme,
  • l'équilibre du contrat responsable de l'entreprise.
  En termes simples, une mutuelle santé est un dispositif qui rembourse partiellement ou totalement les frais de santé. Elle vient en complément de la Sécurité sociale, dont les prestations sont de plus en plus limitées actuellement. En France, le statut des mutuelles santé a évolué. Elles ne sont plus simplement des associations ou des organismes de bienfaisance, mais des entités à but non lucratif. Leur fonctionnement repose sur les cotisations mensuelles versées par leurs membres, leur permettant de couvrir leurs coûts et de rembourser tout ou partie des dépenses de santé de ces derniers. Les mutuelles offrent diverses formules et niveaux de prise en charge pour répondre aux besoins variés des adhérents. Cela peut se présenter sous la forme d'une assurance complémentaire santé ou d'une couverture santé. Dans les deux cas, une adhésion à l'organisme est nécessaire pour en bénéficier. Souscrire à une mutuelle peut offrir des avantages, car ces dernières proposent souvent une meilleure couverture que la Sécurité sociale. Néanmoins, les individus sans mutuelle peuvent rencontrer des difficultés concernant les frais d'honoraires des professionnels de santé. Il y a également un faible taux de remboursement de la part de la CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) lorsque l'assuré consulte des spécialistes. Pour bénéficier d'une protection sociale adéquate, l'affiliation à une assurance complémentaire santé est donc fortement recommandée.  

Procédure d'adhésion à une mutuelle santé

Bien que non obligatoire par la loi, l'adhésion à une mutuelle demeure essentielle. En effet, seule une assurance complémentaire santé peut couvrir les frais médicaux non pris en charge par la Sécurité sociale. Par exemple, lors d'une consultation chez un médecin généraliste à 26,5 €, la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif conventionnel, déduction faite de la participation forfaitaire de 1 euro. Ainsi, le calcul serait (26,50 € - 1 €) x 70 % = 17,85 €. La part complémentaire qui n'est pas couverte par la Sécurité sociale peut être remboursée par une mutuelle, en fonction du contrat souscrit. Si vous avez une mutuelle qui couvre 100 % du tarif conventionnel, elle remboursera le reste, c'est-à-dire 26,50 € - 17,85 € = 8,65 € Des sites de comparaison de mutuelles peuvent aider à faire ce choix en prenant en compte divers critères tels que :
  • l'âge,
  • l'état de santé,
  • la situation professionnelle.
Les mutuelles offrent une protection plus complète, couvrant les consultations spécialisées, les frais hospitaliers et les médicaments. Il est donc conseillé de trouver la mutuelle la mieux adaptée grâce à des comparateurs en ligne. Bien que de nombreuses offres existent, le choix final revient à l'adhérent. Des conseillers sont disponibles pour aider à trouver la mutuelle la plus adaptée.

Modalités de prise en charge par les mutuelles

Plusieurs critères influencent le niveau de prise en charge des soins par une mutuelle, notamment l'âge, le sexe et le nombre d'enfants à charge. Les garanties varient en conséquence. De même, les cotisations varient selon ces critères. Par exemple, les cotisations sont généralement plus élevées pour les personnes âgées. Elles diffèrent également selon le type de mutuelle : étudiant, senior, enfant, etc. En France, les taux de remboursement par les mutuelles de santé varient généralement en fonction du type de traitement et de la politique spécifique de la mutuelle. Habituellement, les taux de remboursement pour les soins courants tels que les consultations chez le médecin, les soins dentaires de base, et les lunettes peuvent varier de 100% à 300% du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Cela signifie que les mutuelles peuvent rembourser le montant total que la Sécurité sociale rembourse, et potentiellement jusqu'à trois fois ce montant pour couvrir des frais supplémentaires que la Sécurité sociale ne couvre pas entièrement.   Pour sélectionner la meilleure complémentaire santé senior adaptée à vos besoins, suivez ces recommandations :
  • Identifiez avec précision vos besoins en matière de santé, en tenant compte des problèmes typiques rencontrés par les seniors.
  • Choisissez une mutuelle offrant un remboursement satisfaisant pour les soins dentaires et optiques, souvent onéreux.
  • Prenez en considération votre situation budgétaire en tant que retraité lors de la sélection des prestations.
  • Évaluez la couverture des médecines alternatives prisées par les seniors, telles que la thalassothérapie, l'ostéopathie et l'aromathérapie, ainsi que les frais d'hospitalisation.
  • Vérifiez si les dépassements d'honoraires et le remboursement des traitements des maladies chroniques sont inclus.
Pour les seniors plus âgés et dépendants ou souffrant de maladies invalidantes, assurez-vous que des services d'aide à domicile (aide-ménagère, courses, garde d'animaux, etc.) sont couverts. Pour les seniors ayant des problèmes cardiaques et rhumatologiques, examinez la prise en charge des cures thermales et des massages médicaux.

Étape 1 : Identifier les besoins prioritaires

La Sécurité sociale ne rembourse qu'une partie des frais médicaux, et les taux de remboursement varient selon le type de soin. Il est donc primordial de bien comprendre ce que chaque mutuelle propose en termes de prise en charge. Identifiez d'abord vos besoins primordiaux avant de comparer les offres. Cela dépendra de votre situation familiale, de votre âge, de votre état de santé et de la fréquence de vos soins.

Étape 2 : Comparer les tarifs et garanties

Ne vous fiez pas uniquement au prix : une mutuelle peu coûteuse peut ne pas offrir la meilleure couverture. Comparez les tarifs et les garanties en tenant compte de plusieurs facteurs, notamment : Comparer ces éléments peut être complexe, n'hésitez pas à solliciter l'avis d'un expert en mutuelle santé pour obtenir des conseils adaptés.

Étape 3 : Connaître les limites des offres

Identifiez clairement vos besoins avant de comparer les offres. Selon votre situation, différentes formules de mutuelles pourraient être plus avantageuses. Par exemple, une mutuelle familiale convient à une petite famille, tandis qu'une mutuelle étudiante est adaptée aux étudiants et aux personnes voyageant fréquemment. Demandez des devis personnalisés aux assureurs pour comparer les différentes couvertures en fonction de votre profil, de vos priorités et de votre situation personnelle et professionnelle.   Votre profession est un facteur crucial dans le choix d'une mutuelle, car les besoins diffèrent selon que vous êtes travailleur non salarié, fonctionnaire, auto-entrepreneur, boulanger, etc. Si vos revenus modestes rendent difficile la souscription à une mutuelle santé, la Complémentaire santé solidaire peut vous être d'une grande utilité. Notez cependant que vous avez la liberté de résilier votre contrat de mutuelle et d'en choisir un nouveau lorsque celui-ci arrive à échéance.

Conditions de ressources de la Complémentaire santé solidaire

Du 1er avril 2024 au 31 mars 2025, les plafonds de la Complémentaire santé solidaire (CSS) seront fixés à 847€ mensuels pour une personne seule et 1 271€ pour un couple. Avec participation financière, ces plafonds s'élèveront respectivement à 1 144€ et 1 715€. Concernant les ressources à déclarer pour la CSS, il faut compter toutes les entrées d'argent, imposables ou non, reçues par les membres du foyer durant les douze derniers mois, tant en France qu'à l'étranger. Les types de revenus à inclure sont les salaires, toutes formes de revenus, les aides financières incluant les dons, les ventes d'objets à des fins commerciales et les gains de jeux.

ASPA et Complémentaire santé solidaire

Les personnes bénéficiant de l'Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées (ASPA) et sans activité professionnelle depuis au moins trois mois avant leur demande peuvent également bénéficier de la Complémentaire santé solidaire avec une participation financière. Cette mesure est en vigueur depuis le 1er avril 2022. Pour effectuer la demande, il est nécessaire de remplir le formulaire S3711 "Demande de Complémentaire santé solidaire" en version PDF. Si le senior n'a pas déclaré ses ressources, il doit :
  • renseigner les informations sur son foyer,
  • compléter la rubrique "Choix de l'organisme complémentaire",
  • parapher et envoyer le formulaire à sa caisse d'Assurance Maladie.

Demande en ligne de la Complémentaire santé solidaire

Depuis janvier 2022, il est possible de faire sa demande de Complémentaire santé solidaire en ligne. Pour ce faire, il suffit de se connecter à son compte ameli et de remplir le formulaire de demande dans la rubrique "Mes démarches". Les informations sur les ressources sont directement récupérées auprès des organismes détenant ces données, tels que les salaires, les retraites, les allocations chômage, etc.   Avec la multitude de services proposés par les mutuelles, les clients peuvent se retrouver face à un véritable défi lorsqu'il s'agit de choisir. C'est là que les comparateurs entrent en jeu, offrant une solution pour simplifier la sélection des futurs assurés. Grâce à ces outils, les utilisateurs peuvent économiser du temps en évitant de passer en revue chaque offre sur les sites officiels des mutuelles, et ainsi trouver la compagnie qui offre les meilleures prestations.

Fonctionnement du comparateur

Le principal objectif d'un comparateur est de fournir aux utilisateurs un outil simple et rapide pour obtenir des résultats pertinents. Il permet de comparer les mutuelles santé afin de trouver la meilleure couverture au meilleur prix. Les avantages d'un comparateur de mutuelles santé incluent :
  • Une comparaison indépendante pour identifier la mutuelle idéale
  • Une analyse des tarifs attractifs proposés par les différentes complémentaires santé
  • Un choix de formules adaptées aux besoins et au profil de chaque utilisateur
  • Des simulations rapides et efficaces
En utilisant un comparateur, il est possible d'obtenir plusieurs devis détaillant les tarifs et le niveau de garantie proposé par chaque mutuelle. Que vous recherchiez une mutuelle individuelle, familiale ou d'entreprise, un comparateur vous permettra de trouver une couverture adaptée à un prix raisonnable, et ce, gratuitement et rapidement.

La couverture proposée par les mutuelles santé privées

Les mutuelles santé privées visent à compléter le remboursement de la Sécurité Sociale. Elles prennent en charge une variété de frais médicaux, notamment la consultation du médecin généraliste, les médicaments, les analyses en laboratoire et la radiologie. En plus de cela, elles couvrent également les frais liés à l'hospitalisation, à l'optique, aux soins dentaires et auditifs. Les garanties et les seuils de remboursement varient selon la formule choisie par l'assuré, il est donc important de bien vérifier que le contrat correspond à ses besoins avant de souscrire.   Le choix entre une société d'assurance, une mutuelle ou une institution de prévoyance dépend de plusieurs facteurs. Voici une explication de chacune de ces options :

Mutuelle :

Régie par le code de la mutualité, une mutuelle est une entité à but non lucratif qui repose sur le principe de solidarité entre ses membres. Les cotisations des adhérents financent les prestations de santé.

Société d’assurance :

Contrairement aux mutuelles, une société d'assurance est une entreprise de capitaux à but lucratif, régie par le code des assurances. Elle réalise des bénéfices grâce à la vente de ses contrats d'assurance.

Institution de prévoyance :

Une institution de prévoyance est régie par le code de la sécurité sociale. Créée généralement par des accords de branche ou d'entreprise, elle assure la couverture des risques liés à la maladie, à l'incapacité de travail, à l'invalidité, au décès, à la dépendance, etc. En choisissant entre ces options, il est important de tenir compte de vos besoins en matière de couverture santé ainsi que de vos préférences en termes de structure et de gouvernance.   En France, depuis 2016, la loi ANI rend obligatoire la souscription à une mutuelle d'entreprise pour tous les salariés. Cette mesure garantit que la majorité des travailleurs bénéficient d'une couverture complémentaire santé, contribuant ainsi à améliorer l'accès aux soins. Elle stipule que l'employeur doit financer au moins 50% de cette mutuelle, ce qui a permis d'élargir l'accès à des soins de meilleure qualité pour environ 26 millions de Français. Cette politique vise à réduire les inégalités en santé et à favoriser le bien-être des travailleurs.

50% des cotisations financées par l’employeur :

Les employés doivent souscrire à la mutuelle proposée par leur entreprise, sauf dans certains cas spécifiques. Au minimum, 50% des cotisations sont financées par l’employeur, qui peut bénéficier d'avantages fiscaux sous certaines conditions.

Contenu de la mutuelle d'entreprise :

La mutuelle d'entreprise doit couvrir au moins certaines garanties minimales telles que le forfait journalier en cas d’hospitalisation, le ticket modérateur pour les actes remboursés par la Sécurité sociale, les prothèses dentaires et les soins d'orthodontie, ainsi que les soins optiques.

Cas de dispense d'adhésion :

Certains cas de dispense d'adhésion à la mutuelle d'entreprise sont prévus pour les salariés ayant plusieurs employeurs, les salariés avec un faible salaire, les apprentis, ceux bénéficiant déjà d'une couverture obligatoire par leur conjoint, ou ceux ayant déjà une couverture santé individuelle pour leurs frais de santé. En d'autres termes, le choix de souscrire à une mutuelle d'entreprise ou à une mutuelle individuelle dépend de chaque situation personnelle, avec la possibilité de dispense dans certains cas spécifiques.   La mutuelle santé est régie par plusieurs lois qui encadrent ses modalités et ses fonctionnements. Voici quelques-unes des lois les plus importantes concernant les mutuelles santé :

Loi Châtel :

Mise en application en février 2005, la loi Châtel vise à favoriser la concurrence entre les compagnies d’assurance. Elle permet aux assurés de résilier leur contrat de mutuelle santé chaque année, à la date d'anniversaire du contrat, à condition que l'assureur les informe de cette possibilité.

Loi Madelin :

La loi Madelin permet aux travailleurs non-salariés de souscrire à une mutuelle santé similaire à celle des salariés. Les primes de cette couverture sont déductibles de leurs revenus imposables.

Loi Ani (Accord National Interprofessionnel) :

En vigueur depuis 2016, la loi Ani concerne principalement les mutuelles de groupe. Elle impose un panier de soins de base pour garantir une couverture minimale et équitable pour les salariés et leur famille.

Loi Evin :

Mise en application en 1989, la loi Evin concerne notamment la mutuelle santé d’entreprise et les départs à la retraite. Elle permet aux assurés de continuer à bénéficier des mêmes garanties et de la même assurance de groupe après leur départ à la retraite.   L'augmentation des tarifs des mutuelles de plus de 10% cette année est une préoccupation majeure pour de nombreux ménages français, en particulier pour les personnes âgées. Cette hausse s'explique principalement par l'augmentation des dépenses de santé non couvertes par la Sécurité sociale, telles que les soins dentaires et les prothèses. Selon l'association de consommateurs UFC-Que choisir, cette augmentation des coûts des complémentaires santé est encore plus significative que prévu, atteignant environ 10% pour l'ensemble des assurés et même plus pour les seniors. Cette situation est particulièrement préoccupante pour les personnes âgées, déjà confrontées à des tarifs plus élevés en raison de leur âge et des risques de santé associés.

Importance de l'évaluation des besoins

Pour certains seniors, cette augmentation des cotisations de mutuelle santé pourrait représenter une hausse allant jusqu'à 25 à 30% pour l'année en cours. Cette situation souligne l'importance pour les assurés de bien évaluer leurs besoins en matière de couverture santé et de comparer les différentes offres disponibles afin de trouver la meilleure solution en termes de rapport qualité-prix.

Résiliation infra-annuelle des contrats de mutuelle santé

Depuis la loi du 14 juillet 2019, les assurés bénéficient du droit de résilier leur contrat de complémentaire santé à tout moment après un an de souscription. Voici quelques points importants à retenir concernant la résiliation infra-annuelle des contrats de mutuelle santé :
  • L'assureur doit informer l'assuré de son droit à résilier son contrat.
  • L'assuré peut choisir la modalité de notification de la résiliation, qui peut se faire par divers moyens prévus dans le contrat.
  • La résiliation prend effet 30 jours après la réception de la demande par l'assureur.
  • L'assuré est redevable uniquement de la partie de cotisation correspondant à la période de couverture restante.
Les contrats de prévoyance lourde (risque décès, incapacité de travail, invalidité, etc.) ne sont pas éligibles à la résiliation infra-annuelle. Ces mesures offrent aux assurés une plus grande flexibilité dans la gestion de leur contrat de mutuelle santé, ce qui est essentiel pour s'adapter aux évolutions du marché et aux besoins individuels.   Les charges financières liées aux mutuelles santé alourdissent de plus en plus le fardeau financier des foyers français, particulièrement en ce qui concerne les individus âgés. À la clôture de l'année 2023, le domaine avait annoncé une hausse de 7,3% pour les particuliers en 2024, justifiée principalement par l'élévation des frais médicaux non pris en charge par la Sécurité sociale (comme les soins dentaires, les prothèses, etc.). Cependant, d'après l'analyse effectuée par l'association de consommateurs UFC-Que choisir, qui s'appuie sur des données tangibles, la véritable augmentation des coûts des assurances complémentaires santé se situerait plutôt autour de 10% pour les assurés, avec des pourcentages encore plus élevés pour les personnes âgées. Ces dernières, déjà confrontées à des tarifs plus élevés en raison de leur âge et des risques de santé associés, sont confrontées à une augmentation sans précédent en 2024, selon l'UFC-Que choisir. En effet, pour certains d'entre eux, la hausse de leur cotisation en mutuelle santé pourrait atteindre 25 à 30% pour l'année 2024.